Чрескожные миниинвазивные пункционно-дренирующие вмешательства под контролем ультразвукового исследования при осложненном течении панкреонекроза

Введение и методы

Острый панкреатит среднего и тяжелого течения, или панкреонекроз (ПН), остается актуальной проблемой из-за высокой летальности, особенно при инфицировании (до 40-70%), а также ввиду объективных трудностей уточненной диагностики. Традиционные открытые операции с целью удаления некротических тканей и санации гнойных очагов достаточно травматичны, что усугубляет органную дисфункцию, повышает риск возникновения аррозивного кровотечения и дигестивных свищей [1]. В связи с этим все чаще прибегают к миниинвазивным вмешательствам, в том числе к чрескожному дренированию под ультразвуковым исследованием (УЗИ) - «Percutaneous Catheter Drainage» (PCD) [2, 3]. Наибольшие проблемы связаны с образованием на 1-2 неделе заболевания распространенного парапакреатита, вследствие разгерметизации главного панкреатического протока (ГПП) при деструкции поджелудочной железы (ПЖ) [4]. Наличие внутреннего панкреатического свища с поступлением ферментативного экссудата по клетчаточным пространствам и в брюшную полость приводит сначала к массивному асептическому некрозу, а затем к инфицированию жировой клетчатки, развитию ферментативного перитонита, имбибиции брыжейки тонкой кишки и мезаколон, синдрому внутрибрюшной гипертензии и полиорганной недостаточности. Большинство авторов советует отказываться от санационной лапароскопии в пользу чрескожного дренирования как более щадящего метода, не требующего проведения искусственной вентиляции легких и пневмоперитонеума [5]. Существует мнение о неэффективности чрескожных пункционно-дренирующих вмешательств (ПДВ), особенно при массивном поражении, наличии крупных секвестров, а также нецелесообразности проведения из-за диагностических погрешностей [6,7]. Однако единодушное одобрение ПДВ под контролем УЗИ получили как первый этап хирургической санации («step-up»), с последующим бужированием по ходу дренажа, проведением малотравматичной секвестрэктомии, в том числе видеоскопической, или открытой операции [8].

При стерильном процессе применение ПДВ под контролем УЗИ, наряду с эндоскопическим стентированием ГПП, с целью трансформации внутренней панкреатической фистулы в наружный свищ, позволило уменьшить распространение парапанкреатита, при инфицированном ПН - отсрочить операцию до завершения секвестрации, стабилизировать состояние пациента, а также служить топографическим ориентиром для уточненной диагностики [9]. Использование комбинированных методов санации, включая чрескожное дренирование под контролем УЗИ, при осложненном течении ПН позволяет оптимизировать технические подходы к оперативному вмешательству и улучшить результаты лечения.

Цель исследования: определить значимость миниинвазивных пункционно-дренирующих вмешательств под контролем ультразвукового исследования в лечебно-диагностическом алгоритме у больных с местными осложнениями панкреонекроза.

Материал и методы. Произведен анализ результатов обследования и лечения 219 больных с осложненным течением ПН, госпитализированных на ранних сроках от начала заболевания. В процессе проводимой интенсивной терапии в течение 1-й и 2-й недели, согласно Национальным клиническим рекомендациям «Острый панкреатит» Минздрава России (2020), при обследовании выявлены местные осложнения ПН, потребовавшие дренирования под контролем УЗИ во всех случаях. Средний возраст пациентов составил от 42,8 ± 7,9 лет (от 26 до 73 лет). Мужчин 146 (66,7%), женщин 73 (33,3%).

Всем пациентам в течение ранней фазы заболевания (1-я неделя) выполняли УЗИ и мультиспиральную компьютерную томографию брюшной полости с болюсным контрастным усилением, что позволило типировать местные осложнения по топографическому признаку: 1-4 модель ПН и парапанкреатита (Шабунин А.В., 2023). ПДВ производили во всех случаях, по мере появления острых жидкостных и некротических скоплений в сальниковой сумке и в забрюшинных клетчаточных пространствах (ЗКП), а также свободной жидкости в брюшной полости (ферментативного перитонита). Соответственно, выделены четыре типа местных осложнений ПН: 1 тип (центральный) в проекции поджелудочной железы и сальниковой сумки - 68 пациентов (31%), 2 тип (левый) в проекции параколического и паранефрального ЗКП слева - 81 (37%), 3 тип (правый) в параколическом и паранефральном ЗКП справа - 24 (11%), 4 тип (смешанный) двухсторонние затеки в форме «подковы» и распространение на мезаколон и брыжейку тонкой кишки в виде «бабочки» - 46 (21%). При 1-3 типе наиболее характерны скопления в виде «полоски», «овала» и «капли» (рис. 1).

Ультразвуковое исследование проводили на сканерах «LOGIQe», «Esaote MyLab 70», «Voluson S10», с конвексными датчиками частотой С1-5 мГц. Чрескожные ПДВ при жидкостных скоплениях в брюшной полости и в забрюшинном пространстве выполняли с использованием атравматических игл типа Chiba 18G×200mm, тип УЭСКОТТ, заточка КВИНКЕ и специальных наборов для дренирования полостных образований (зонтичный стилет-катетер) типа «Malecot Catheter» 12-14-16СН, 24см (полиуретан). ПДВ производили в условиях перевязочной (манипуляционной), операционной, а также в отделениях реанимации у наиболее тяжелых больных. Устанавливали дренажи непосредственно под ультразвуковым наведением, использовали метод «свободной руки» («free hand»), по прямой или по косой траектории в зависимости от локации очага, наличия «акустического окна» для безопасного проведения стилета (рис. 2). Во всех случаях, наряду с лабораторными анализами крови, исследовали полученный при ПДВ материал на активность панкреатического фермента α-амилазы по кинетическому колориметрическому методу на аппарате Beckman Coulter, а также наличие микрофлоры с определением чувствительности к антибактериальным препаратам.

Алгоритм одношагового чрескожного ПДВ под контролем УЗИ включал: 1) оптимальную укладку пациента для обеспечения минимального расстояния от места прокола до жидкостного скопления; 2) разметочное сканирование с установкой метки в зоне дренирования; 3) проведение местной анестезии, разрез кожи и подкожной клетчатки длиной до 8-10 мм; 4) последовательное проведение зонтичного стилет-катетера типа «Malecot Catheter» до центра полости по косой или прямой траектории под ультразвуковым наведением методом «свободной руки», минуя полые органы и сосуды; 5) контроль положения стилета в полости под контролем УЗИ; 6) низведение дренажа, удаление внутреннего стилета, проверка положения дренажной трубки; 7) эвакуация содержимого, промывание полости, фиксация дренажа и приемника для жидкости, асептическая наклейка.

Статистический анализ проводили с помощью программы BIOSTAT, с использованием непараметрических методов. Для проверки гипотез о совпадении наблюдаемой и ожидаемой частот значений бинарного признака вычисляли критерий χ2, с представлением значения p. Для сопоставления групп по одному или нескольким количественным признакам использовали метод однофакторного дисперсионного анализа (ANOVA), с представлением медианы и доверительного интервала для каждой группы и точного значения p. Если p <0,05, различия показателей считали достоверными.

Результаты

При проведении ПДВ под контролем УЗИ у больных с местными осложнениями ПН, кроме выбора кратчайшего расстояния до объекта дренирования, доступ располагался в пределах зоны поражения в зависимости от типа 1-4, на пути движения стилета сканировали бессосудистую зону и «акустическое окно», свободное от просвета полых органов, в обход паренхимы почек и селезенки (рис. 3). В зависимости от модели ПН и осложнений, траекторию выбирали через типичные доступы: центральный 1 - через левую долю печени, через печеночно-желудочную связку, через желудочно-селезеночную связку, через желудочно-ободочную связку; левый 2 - через брыжейку поперечно-ободочной кишки, по ходу нисходящей ободочной кишки в параколическом пространстве слева, в левом забрюшинном пространстве; правый 3 - по ходу восходящей ободочной кишки в параколическом пространстве справа, в забрюшинном пространстве справа; смешанный 4 - по ходу ободочной кишки справа и слева при конфигурации «подкова», в забрюшинном пространстве с двух сторон, через брыжейку поперечной ободочной кишки слева при конфигурации «бабочка».

В проведенном исследовании частота установки одного или нескольких дренажей в жидкостные и некротические скопления, в зависимости от типа поражения, достоверно не различалась (F = 0,905; p = 0,513 и F = 0,643; p = 0,627). Необходимость дополнения ПДВ токоигольными пункциями иглами Хиба чаще при центральном 1 типе (p = 0,0001), переход к открытой операции, напротив, при смешанном 4 типе (p = 0,0001). Различий при левом 2 и правом 3 типе местных осложнений ПН, при комбинированном лечении, выявлено не было (p = 0,991 и p = 0,651).

Брюшную полость при ферментативном перитоните дренировали на ранних сроках заболевания в 172 (78,5%) наблюдениях, ориентировались на уровень полиорганной недостаточности, повышение внутрибрюшного давления (ВБД) более 25 мм рт. ст., ширину жидкости при УЗИ (разобщение листков брюшины) более 3,0 см (5,7 ± 2,2), активность α-амилазы выпота - от 670,0 ед/л до 28,600 ед/л (3,700 ± 52,5). Место для установки дренажа выбирали в нижних отделах брюшной полости, над лоном по средней линии, в подвздошных областях справа и слева одинаково часто, минуя полые органы. Оптимальные сроки для ПДВ на 1-3 сутки от начала заболевания, в нашем исследовании у 119 (69,2%) больных ПН, на 4-6 сутки - у 53 (30,8%). При этом в первой группе достоверно чаще отмечено снижение ВБД (p = 0,009), уменьшение интоксикации и органной дисфункции (p = 0,011). Ежедневный дебет геморрагического и серозно-геморрагического выпота от 650,0 мл до 2500,0 мл (1800 ± 139,0). При бактериологическом исследовании отделяемого роста микрофлоры не получено ни в одном случае.

При проведении однофакторного дисперсионного анализа, при наличии осложнений во всех локациях различий в частоте редукции (F = 1,056; p = 0,465), инфицирования (F = 1,017; p = 0,485) и летального исхода (F = 0,440; p = 0,852) не выявлено. Однако, при сравнении отдельных групп, объединенных по топографическому признаку и масштабу распространения воспалительно-некротических изменений, выявлено, что наиболее часто «обрыв» ПН без дальнейшего абсцедирования отмечен при локализации в пределах ПЖ и парапанкреатической клетчатки, по сравнению с распространенным поражением (p = 0,0001), резорбция при левосторонних скоплениях также чаще, чем при правосторонних (p = 0,026). Инфицирование одинаково встречалось как при осумкованном, так и при неотграниченном парапанкреатите (p = 0,301), а также при локализации в левом и правом ЗКП (p = 0,161). Летальность ожидаемо выше при массивном распространении (p = 0,0001), чем при отграниченном в пределах контуров ПЖ, при левостороннем и правостороннем парапанкреатите различий не выявлено (p = 0,480).

Чрескожное дренирование как окончательный метод санации, а также переход к открытой операции (оментобурсостомия, люмботомия, секвестрэктомия) в структуре гнойных осложнений показали ряд особенностей. При однофакторном дисперсионном анализе всей группы, вид гнойных осложнений не влиял на исход лечения (F = 0,769; p = 0,589), однако летальность достоверно различалась (F = 6,051; p = 0,037). Отграниченные гнойники более успешно излечивались с использованием ПДВ под контролем УЗИ - 10 из 15 (66,7%), чем распространенные - 16 из 60 (21,1%) (p = 0,0001). Это обусловлено значительным объемом гнойной полости при неотграниченном инфицированном ПН (более 100,0 мл) - 48 из 76 (63,2%), чем при осумкованном - 3 из 15 (20%) (p = 0,005), а также наличием плотных включений из некротизированной ткани ПЖ и жировой клетчатки (секвестров) - соответственно, 53 из 76 (69,7%) и 2 из 15 (13,3%) (p = 0,0001).

Летальность при стерильном ПН значительно ниже - 12 из 116 (10,3%), при инфицированном - 36 из 91 (39,6%) (p = 0,0001), при анализе структуры гнойных осложнений, в случаях с отграниченным также достоверно ниже, чем при распространенном (p = 0,002). Эффективность миниинвазивных ПДВ определяется топографическими особенностями распространения некротического процесса в брюшной полости и ЗКП, наилучшие результаты при центральном и левом типе ПН (88,9%), особенно на ранних сроках заболевания, в течение 1-й и 2-й недели, до инфицирования и завершения секвестрации (рис. 4). При чрескожной санации гнойных осложнений также наибольшие сложности при неотграниченном поражении (в 60% наблюдений), а также при значительных объемах полостей и наличии неоднородного плотного содержимого, что затрудняет эвакуацию, приводит к закупорке дренажных трубок секвестрами, впоследствии требует проведения открытых хирургических вмешательств, в том числе по ходу стояния дренажей.

Обсуждение

Использование ПДВ под контролем УЗИ позволяет уже на ранних сроках заболевания добиться улучшения состояния пациента с ПН, купировать явления ферментативного перитонита и снизить уровень внутрибрюшного давления. Это более чем в половине наблюдений приводит к отграничению воспалительно-некротического процесса, в том числе полной редукции парапанкреатита. При этом выполнение чрескожных манипуляций не требует специальных условий, может проводиться даже на койке в условиях отделения реанимации, легко переносится пациентом, уход за дренажами минимальный (регулярное промывание растворами антисептиков, смена асептической наклейки).

Заключение

Таким образом, миниинвазивные пункционно-дренирующие вмешательства под контролем ультразвукового исследования достаточно эффективны при санации стерильных жидкостных и некротических скоплений различной локализации, ограничены при гнойных местных осложнениях значительных размеров и содержащих секвестры. Однако, учитывая метод уточненной диагностики при проведении вмешательств, ранее установленные дренажи служат для выбора оптимального доступа к полости и объема хирургической операции, особенно при инфицированном панкреонекрозе.