Транскатетерная артериальная эмболизация в лечении хронического геморроя (Обзор литературы)

Введение и методы

Геморрой является одним из наиболее распространенных в мире доброкачественных заболеваний аноректальной области, которое чаще встречается у людей трудоспособного возраста и имеет этиологическую связь с образом жизни и вредными привычками. Функциональной единицей геморроя является геморроидальный узел: пещеристое тело прямой кишки (corpus cavernosum recti) или сплетение мелких артерий и вен. Наиболее частой причиной патологического увеличения геморроидальных узлов и развития геморроя является острое или хроническое нарушение кровообращения в кавернозных образованиях ануса, приводящее к выраженному застою в них крови, кровотечению, болезненности и, как следствие, к снижению качества жизни.

Распространенность геморроя в России достигает 130-145 случаев на 1000 населения, а его частота в структуре колопроктологических заболеваний варьирует от 34 до 41% [1]. В Соединенных Штатах геморрой занимает третью строчку среди заболеваний желудочно-кишечного тракта [2,3]. Мужчины чаще, чем женщины, страдают от геморроя [4]. Они составляют примерно 60 процентов от госпитализированных с этим заболеванием. Наблюдается увеличение распространенности геморроя с возрастом до седьмого десятилетия, после чего частота встречаемости заболевания снижается [5].

Несмотря на многочисленные исследования, охватывающие несколько столетий, патогенез геморроя остается до конца неясным. Единого мнения в отношении развития геморроя не существует даже среди колопроктологов. Очень высокая распространенность ректоскопических признаков «геморроя» и их слабая связь с симптомами позволяют предположить, что многие из этих признаков могут быть возрастными изменениями, а не проявлениями патологических процессов. В качестве предрасполагающих к развитию геморроя факторов рассматривают: отсутствие портальных венозных клапанов, повышенное внутрибрюшное давление, вертикальное положение тела, портальная гипертензия, системная слабость соединительной ткани [6]. McGivney [7] и Nesselrod [8] предположили, что хроническая инфекция может повреждать стенки сосудов, вызывая их расширение, а запоры и твердые фекальные массы могут препятствовать проксимальному венозному оттоку и вызывать набухание анальных вен. Также механический фактор включает в себя слабость соединительной ткани, в частности - связки Паркса [9]. Высокое анальное давление покоя у пациентов с геморроем играет важную роль в прогрессировании заболевания. Сосудистый фактор связан с избыточным притоком артериальной крови к прямой кишке и анальному каналу в сочетании со сниженным венозным оттоком, в результате нарушения кровообращения возникают обострения геморроя, сопровождающиеся кровотечением, тромбозами геморроидальных узлов, болевым синдромом [10-13].

Диагностика геморроя включает сбор жалоб, анамнеза, осмотр и ряд аноректальных исследований [14,15]. Проведение только пальцевого исследования для подтверждения диагноза геморроя недостаточно [16]. Для окончательной диагностики рекомендуется использовать ано- или ректоскоп [17]. По мнению большинства специалистов, аноскопия лучше других методов подходит для диагностики геморроя [18]. В японском исследовании в 6,3% случаев диагноз геморроя был установлен по результатам рутинной колоноскопии, выполненной у 757 пациентов [19]. При явном наличии в кале крови или при положительном результате анализа кала на скрытую кровь даже при подтверждении диагноза геморроя следует провести колоноскопию для исключения других, прежде всего, онкологических заболеваний [20]. В окончательном диагнозе геморроя указываются его тип, стадия (при хроническом течении) и локализация геморроидальных узлов по условному циферблату.

С целью лечения геморроя применяют консервативные, малоинвазивные и хирургические методы. Консервативные методы используют для лечения как наружного, так и внутреннего геморроя. Они включают диету с высоким содержанием клетчатки (25-35 г. в день), повышенное потребление воды, применение теплых (сидячих) ванн и размягчителей стула [21-23]. В качестве последних могут быть использованы слабительные средства [23]. Существует множество местных лечебных средств от геморроя, хотя большинство из них не изучалось на предмет эффективности и безопасности их длительного применения: вяжущие средства (гамамелис), защитные средства (оксид цинка), противоотечные средства (фенилэфрин), кортикостероиды и местные анестетики. Добавки, содержащие биофлавоноиды (гидросмин, диосмин, гесперидин, рутозиды), обычно используются для симптоматического облегчения геморроя [24]. Местный нитроглицерин в виде 0,4% мази уменьшает ректальную боль, вызванную тромбированным геморроем [25], также для облегчения боли местно применяют нифедипин [26] и инъекции ботулинического токсина в анальный сфинктер (при тромбированных наружных геморроидальных узлах) [27].

Малоинвазивные методы, как правило, используют для лечения I-III стадии внутреннего геморроя. В настоящее время доступны такие современные методы, как геморроидопексия (операция по Лонго), шовное лигирование геморроидальных артерий под контролем доплера (HAL-RAR, DG-HAL; Doppler-guided hemorrhoidal artery ligation), операции с применением лазеров (LHP, ALoHA), при которых выполняется лазерная вапоризация геморроидальных узлов или лазерная геморроидопластика [14]. Так же к малоинвазивным методам относятся лигирование узлов латексными кольцами и инфракрасная фотокоагуляция, кроме того, применяют инъекционную склеротерапию и биполярную диатермию.

Хирургические методы позволяют эффективно лечить геморрой, рефрактерный к медикаментозной терапии. В целом, чем ниже степень заболевания, тем больше вероятность того, что малоинвазивное амбулаторное лечение будет более успешным и эффективным, в отличии от рецидивирующего геморроя и геморроя III или IV степени, при которых предпочтение отдается эксцизионной геморроидэктомии. Основные амбулаторные процедуры для лечения внутреннего геморроя I-III степени включают лигирование и инфракрасную фотокоагуляцию. Этапы операции по лигированию геморроидальных узлов латексными кольцами показаны на рисунке 1. Вначале при помощи аноскопа идентифицируется геморроидальный комплекс. Затем на основание узла помещается изолирующее его устройство (лигатор), после чего освобождаются стягивающие латексные кольца. В конце процедуры лигатор удаляется, а кольца остаются на месте до тех пор, пока не происходит отторжения расположенной дистальнее ткани узла. Суть инфракрасной фотокоагуляции, как и лигирования латексными кольцами, заключается в некротизировании и отторжении основания геморроидальных узлов [14,21,22,28].

В более сложных клинических случаях остается распространённой тактика открытой хирургической геморроидэктомии, целями которой являются удаление симптоматических геморроидальных узлов, уменьшение избыточной ткани, вызывающей выпадение геморроидальных узлов (мукопексия), и минимизация боли и осложнений. Основными хирургическими вмешательствами являются открытая геморроидэктомия по Миллигану и Моргану и закрытая геморроидэктомия по Фергюсону (наиболее распространенная техника в Соединенных Штатах) [31-33]. Эти традиционные методы наиболее эффективны при рецидивирующем высокосимптомном геморрое III или IV степени, но они более болезненны и связаны с большей кровопотерей и более длительным временем восстановления, при значительно более низкой частоте рецидивов [21,34,35]. Кровотечения в результате соскальзывания лигатуры с сосудистой ножки узла регистрируются в 1-2% случаев, гнойно-воспалительные осложнения - в 2%, рефлекторная задержка мочи - в 5-15%, рубцовый стеноз анального канала - в 1%, анальное недержание - в 2%.

Еще одним вариантом хирургического лечения геморроя является геморроидопексия [30], которую часто называют степлерной геморроидэктомией или геморроидэктомией по методике Лонго. При этой процедуре слизистая оболочка на 4 см проксимальнее зубчатой линии удаляется по окружности и сшивается скобами, таким образом, чтобы купировать пролапс слизистой оболочки анального канала (мукопексия). Шовное лигирование геморроидальных артерий, также известное как трансанальная геморроидальная деартеризация, является новым методом лечения геморроя II или III степени [41]. В этой процедуре изолируется и перевязывается поверхностная артерия, непосредственно питающая ассоциированный геморроидальный узел.

Большие надежды в плане устранения недостатков хирургических вмешательств без потери в эффективности лечения геморроя в последние годы возлагают на применение транскатетерной эмболизации прямокишечных артерий, впервые предложенной красноярским врачом Галкиным Е.В. в 1992 году [45].

Транскатетерная артериальная эмболизация в лечении геморроя. Залогом успеха транскатетерной артериальной эмболизации при лечении геморроя является знание анатомии кровоснабжения целевой области. В типичных случаях прямая кишка кровоснабжается из бассейнов верхней, средней и нижней прямокишечных артерий. Большую часть прямой кишки вплоть до внутреннего анального сфинктера кровоснабжает верхняя прямокишечная артерия и ее ветви, она же является основным афферентом для внутренних геморроидальных узлов. Верхняя прямокишечная артерия относится к конечным ветвям нижней брыжеечной артерии. По данным Давидовича Д.Л., в подавляющем большинстве случаев имеется 6 терминальных ветвей верхней прямокишечной артерии, расположенных ориентировочно на 1, 3, 5, 7, 9 и 11 часах условного циферблата (рис. 2) [46]. В подслизистом слое конечные ветви образуют анастомоз с аналогичными ветвями средней и нижней прямокишечных артерий. Средняя прямокишечная артерия может отходить от разных сегментов внутренней подвздошной артерии примерно в равном числе случаев, участие ее в кровоснабжении геморроидальных узлов значительно скромнее. Наружные геморроидальные узлы кровоснабжаются чаще из нижней прямокишечной артерии, отходящей обычно от внутренней срамной артерии. Венозный отток от аноректальной области осуществляется через соответствующие артериям верхнюю, среднюю и нижнюю прямокишечные вены. Верхняя прямокишечная вена впадает в воротную вену, средняя и нижняя - в систему нижней полой вены.

Результаты

В мире первым упоминанием об артериальной эмболизации в лечении геморроя является российское исследование Галкина Е.В. в 1992 году на базе ФГБОУ ВО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» МЗ РФ [45]. Автор предложил транскатетерное введение в верхние ректальные артерии тефлоновых эмболов. Данный способ был успешно реализован у 12 пациентов с хроническим геморроем. В 2006 году Захарченко А.А. вместе со своим учителем профессором Галкиным Е.В. публикует следующее исследование, в котором авторы описывают результаты суперселективного введения в верхние ректальные артерии нелизирующихся рентгеноконтрастных эмболов - металлических спиралей. Данный способ был успешно реализован у 30 пациентов с геморроем I-III стадии и преобладанием рецидивирующих кровотечений разной степени интенсивности (вплоть до профузных). Данные допплерометрии, выполненной после вмешательства, убедительно свидетельствовали за эффективность эмболизации кавернозной ткани узлов без нарушения микроциркуляции слизистой прямой кишки. Срок дальнейшего наблюдения составил от 1 до 12 месяцев. Признаки склероза геморроидальных узлов наблюдались уже к концу первого месяца. Через год пациенты жалоб не предъявляли, клинически заболевание не определялось. Авторы отметили отсутствие каких-либо осложнений от вмешательства и сохранность нервно-рефлекторной регуляции запирательного аппарата прямой кишки.

Использование спиралей для эмболизации прямокишечных артерий с целью лечения геморроя было описано и Видалем В., отдававшим предпочтение именно этому материалу из-за низкого риска развития значимой ишемии прямой кишки в случае проксимальной эмболизации [47,48]. В качестве эмболизирующего материала авторы использовали толкаемые 0.018 спирали. Технический успех вмешательства составил 100%. После эмболизации пациенты наблюдались в среднем в течение 192 дней. Повторное кровотечение возникло у 4 пациентов, причиной рецидива послужила неполная, односторонняя эмболизация левой либо правой верхней прямокишечной артерии. Мусса и соавт. продемонстрировали, что добавление к спиралям частиц (эмбосфер 300-500 мкм) приводит к повышению клинической эффективности вмешательства без каких-либо серьезных ишемических осложнений [49]. В 2016 году было опубликовано исследование [50] о комбинированном использовании спиралей и частиц поливинилалкоголя (ПВА). В четырех статьях [49-53] сообщалось об использовании трис-акриловых желатиновых частиц (TAGp). Кучукай и соавт. провели рандомизированное исследование, чтобы определить наилучший размер частиц трис-акрилового желатина (500-700, 700-900 и 900-1200 мкм) [53]. Максимально ранняя и стойкая остановка кровотечения наблюдалась при использовании частиц размером 500-700 мкм, а самая низкая частота ишемических осложнений ассоциировалась с использованием частиц размером 900-1200 мкм [52,53].

Абд Эль Таваб и соавт. в своём исследовании отметили постэмболизационный болевой синдром у 27 из 33 (81%) при эмболизации частицами TAGp размером 300-500 мкм, при этом болезненные ощущения сохранялись несколько дней. В 2017 году Сан и соавт. [54] опубликовали клинический случай одномоментной эмболизации верхней и нижней прямокишечных артерий у 41-летней женщины с 3 степенью геморроя: через месяц было отмечено значительное уменьшение размера геморроидальных узлов и клинических проявлений заболевания. Ф. Джуразза и соавт. в 2020 году предложили «технику спагетти»: имплантацию длинных спиралей в растянутом виде [55]. У 5 пациентов с портальной гипертензией и хроническим геморроем технический успех был достигнут в 100% случаев, развития каких-либо осложнений зарегистрировано не было.

В другом исследовании, проведенном в Египте в том же году [56], было включено 33 пациента (13 мужчин и 20 женщин) в возрасте от 18 до 70 лет: у 11 пациентов имелась II степень и у 22 пациента - III степень геморроя по шкале Goligher Internal Hemorrhoid Classification. В качестве эмболизационного агента для верхней прямокишечной артерии использовались сферические сжимаемые частицы Embosphere 300-500 мкм. Непосредственный технический успех зафиксирован во всех случаях, у всех пациентов не наблюдалось случаев ишемии слизистой оболочки прямой кишки и анального канала, анального недержания, геморроидального тромбоза и других ассоциированных с вмешательством осложнений. Постэмболизационные болевые ощущения в течение нескольких дней отмечали 27 из 33 пациентов. Через 3 месяца положительный клинический эффект был достигнут в 32 случаях: у 27 пациентов (81,8%) ректальное кровотечение полностью прекратилось и у 5 (15,2%) - значительно снизилась его интенсивность. Исчезновение боли и анального зуда отмечали 30 пациентов (90,9%).

Недавний ретроспективный анализ [49] сравнения безопасности и клинических результатов эмболизации с использованием частиц или спиралей показал 100% технический успех и отсутствие серьезных осложнений в обеих группах. Клинический успех был достигнут у 66% пациентов без каких-либо различий при использовании комбинированной эмболизации частицами и спиралями по сравнению с применением только спиралей. В итальянском исследовании 2021 года [57] у 12 пациентов с хроническим геморроем методика эмболизации верхней ректальной артерии при помощи 0,018-дюймовых спиралей использовалась трансрадиально; серьезных осложнений, связанных с процедурой, отмечено не было, все пациенты были выписаны из стационара на следующий день после вмешательства.

Показатель технического успеха эмболизации верхней прямокишечной артерии в большинстве исследований колеблется от 90 до 100%, что свидетельствует в пользу низкой сложности выполнения процедуры. Некоторые затруднения возникают при необходимости эмболизации средней прямокишечной артерии (СПА): вариабельность её анатомии хорошо известна из опыта, полученного при эмболизации артерий простаты (PAE). Так, Дидио и соавт. [58] сообщили об отхождении СПА от внутренней срамной артерии и нижней ягодичной артерии, соответственно, в 40 и 26% случаев.

Обсуждение

Почти во всех соответствующих исследованиях вне зависимости от используемого эмболизирующего материала исчезновение или снижение интенсивности клинических проявлений заболевания происходило у подавляющего большинства пациентов, при этом отсутствовали серьезные, ассоциированные с вмешательством осложнения [49-55]. По сравнению с другими методами хирургического лечения геморроя транскатетерная артериальная эмболизация позволяет избежать инвазивных аноректальных манипуляций, имеет преимущество в лечении коморбидных пациентов, в том числе с тяжёлой сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточностью. Приём антикоагулянтов, предшествующая лучевая терапия, местная сопутствующая патология (например, воспалительное заболевание кишечника, проктит и т.п.), как правило, ограничивают применение классических хирургических и малоинвазивных вмешательств при геморрое [50].

Резюмируя вышесказанное, в подавляющем большинстве исследований транскатетерную артериальную эмболизацию предлагают использовать только в случаях кровоточащего геморроя I-III степени, при этом рецидивирующее кровотечение представляет собой самое веское показание для этой методики.

Заключение

Геморрой - широко распространенная медицинская проблема, которая влияет на психологические, социальные и физические аспекты здоровья человека. Техника транскатетерной эмболизации прямокишечных артерий является новой, относительно простой в выполнении и минимально инвазивной процедурой, доступной в клинической практике. Её применение для лечения определённых форм геморроя не ассоциируется с серьезными осложнениями, приводит к значительному и устойчивому уменьшению клинических симптомов и улучшению функционального состояния пациентов. К сожалению, в настоящее время недостаточно исследований для определения оптимальных эмболизирующих агентов и предпочтительных технических способов эмболизации в зависимости от анатомии кровоснабжения пещеристого тела прямой кишки, архитектоники и калибра анастомозов между целевыми артериями. Дальнейшее накопление опыта соответствующих эндоваскулярных вмешательств позволит транскатетерной артериальной эмболизации занять своё достойное место в арсенале колопроктологов.