Бурая опухоль у онкологического пациента (Клиническое наблюдение)

Введение и методы

Бурая опухоль представляет собой очаговое костное поражение, возникающее в результате повторного моделирования костной ткани при гиперпаратиреозе и не является результатом неопластического процесса [1]. Возникает у 4,5% пациентов с первичным гиперпаратиреозом и у 1,5-1,7% пациентов с вторичным гиперпаратиреозом [2]. Зачастую возникают трудности в дифференциальной диагностике бурой опухоли и метастатического поражения костей скелета у онкологических пациентов, так как метастазы в костях встречаются намного чаще, в частности, при почечно-клеточном раке в 15-30% случаев, при колоректальном раке до 10,7-23,7% [3,4]. По этой причине при выявлении изменений костной ткани у пациентов с известным онкологическим анамнезом, в первую очередь, предполагают вторичное ее поражение.

Цель: продемонстрировать клиническое наблюдение бурой опухоли у онкологического пациента и провести дифференциальную диагностику с метастатическим поражением костей скелета.

Материал и методы. Пациент Б., 59 лет находится на диспансерном наблюдении с диагнозом рак левой почки рT1aN0M0, I стадия, лапароскопическая нефрэктомии слева от 01.02.2022 г., рак сигмовидной кишки pT2N1M0 III стадия, резекция сигмовидной кишки от 2012 г. Пациент страдает хронической болезнью почек 5 стадии, находится на программном гемодиализе с 2017 г. Также пациент находится на диспансерном наблюдении у эндокринолога по месту жительства по поводу удаленной аденомы паращитовидной железы в 2012 г., эритематозного гастрита, осложнившимся эпизодом желудочно-кишечного кровотечения. При очередном обследовании у эндокринолога отмечалось повышение паратгормона до 1397,47 пг/мл (при референсном значении до 15-65 пг/мл).

В декабре 2023 года пациент проходил плановое обследование на предмет исключения прогрессирования онкологических заболеваний. Была выполнена компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки, органов брюшной полости и органов малого таза с внутривенным болюсным контрастным усилением, по результатам которого выявлены участки литической деструкции и вздутия в ребрах и костях таза, без признаков нарушения целостности кортикального слоя костей, и без наличия периостальной реакции, плотность очагов деструкции достигала 25 HU (жидкостная) (рис. 1). После введения контрастного препарата признаков повышения плотности от очагов деструкции выявлено не было (рис. 2). Находки не были однозначно интерпретированы, однако было отмечено отсутствие динамики с данными предыдущего КТ-исследования от 2021 г. С целью исключения метастатического поражения костей скелета пациенту была выполнена остеосцинтиграфия, по данным которой выявлялись очаги повышенного захвата радиофармпрепарата, наиболее выраженные в ребрах и костях таза (рис. 3). Данные изменения были интерпретированы как метастатическое поражение костей скелета.

Однако при повторном ретроспективном анализе всех имеющихся в архиве исследований, с учетом данных анамнеза (резекция паращитовидной железы по поводу аденомы), лабораторных исследований (повышенный уровень паратгормона до 1397,47 пг/мл), отсутствии изменения размеров очагов деструкции в динамике по данным КТ, вышеописанные изменения скелета были соотнесены с проявлениями гиперпаратиреоза. Пациент был направлен на консультацию к эндокринологу для определения дальнейшей тактики лечения.

Результаты

Гиперпаратиреоз - это заболевание эндокринной системы, в основе которого лежит избыточная продукция паратгормона паращитовидными железами. Выделяют первичную, вторичную и третичную формы. При первичном гиперпаратиреозе повышенная секреция паратгормона чаще связана с наличием аденомы или гиперплазии паращитовидной железы. Вторичный гиперпаратиреоз возникает в результате компенсаторного повышения паратгормона на фоне гипокальциемии, которая развивается в условиях длительной гиперфосфатемии и недостаточности кальцитриола, возникающей при хронической почечной недостаточности, хронической гипокальциемии, заболеваниях желудочно-кишечного тракта (синдром мальабсорбции). Третичный гиперпаратиреоз - это автономное повышение паратгормона с формированием аденомы паращитовидной железы на фоне гиперплазии паращитовидной железы в исходе длительно протекающего вторичного гиперпаратиреоза [5]. Костная ткань является классическим органом-мишенью при гиперпаратиреозе, так как в ней депонируется основная масса кальция в организме. Фиброзно-кистозный остеит - тяжелое заболевание костей скелета, которое является характерным симптомом проявления первичного гиперпаратиреоза. Характеризуется возникновением бурых опухолей, представляющих собой очаги литической деструкции с формированием костных кист, деформацией костей [6].

Бурая опухоль - это очаговое поражение кости, вызванное ускоренной остеокластической активностью и перитрабекулярным фиброзом, возникающими вследствие первичной, вторичной и третичной форм гиперпаратиреоза. Представляет собой терминальную стадию процесса ремоделирования кости [7]. Название «бурая опухоль» произошло от ее внешнего вида. Она представляет собой фиброзную и соединительную ткань, содержащую гемосидерин - продукт деградации гемоглобина, попадающий в ткань очага деструкции при рецидивирующих микропереломах и ремоделировании костей [8].

Поражение костей чаще возникает при первичном гиперпаратиреозе - менее чем в 5% случаев. Наиболее часто процесс локализуется на уровне таза, ребер и ключиц [9]. Частота встречаемости поражения костной ткани возрастает среди лиц старше 50 лет, а соотношение мужчин и женщин достигает 1:3. В данном клиническом наблюдении пациент мужчина 59 лет с множественным поражением ребер и костей таза.

Проявления гиперпаратиреоза вариабельны в зависимости от пораженного органа: костные - остеопороз, ведущий к патологическим переломам, появление бурой опухоли, висцеральные - преимущественное поражение почек (нефрокальциноз, нефролитиаз), патология ЖКТ (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, эрозивные гастриты). А также встречается сочетание костных и висцеральных поражений [10]. В представленном клиническом наблюдении у пациента отмечались как костные (остеопороз, бурая опухоль), так и висцеральные проявления (эрозивный гастрит, желудочно-кишечное кровотечение в анамнезе).

Обсуждение

Основными критериями дифференциальной диагностики гиперпаратиреоидной кистозно-фиброзной остеопатии (бурой опухоли) являются лабораторные показатели в виде повышенного содержания паратгормона (ПТГ) в крови, гиперкальциемии, гипофосфатемии. Однако не во всех случаях имеются высокие показатели ПТГ в крови, а гиперкальциемия может наблюдаться у пациентов со злокачественными опухолями [11]. Поэтому для постановки правильного диагноза следует учитывать данные рентгенологического исследования.

Основными рентгенологическими проявления гиперпаратиреоза являются остеопороз, резорбция костной ткани различной локализации (поднадкостничная, эндостальная, субхондральная) - ранние проявления, а также бурая опухоль - при длительно протекающем заболевании без лечения. Рентгенологически признаки бурой опухоли - единичные или множественные, медленно растущие, четко очерченные литические поражения, обычно со вздутием кости, без деструкции кортикального слоя кости и без наличия периостальной реакции, с плотностью на уровне крови или фиброзной ткани, без контрастного усиления [12]. Перечисленные характеристики отличаются от проявления литических метастазов, которые в большинстве случаев быстро растут, а также чаще всего имеют васкуляризированный мягкотканный компонент, накапливающий контрастный препарат, который часто вызывает деструкцию кортикальных пластинок с распространением в параоссальные мягкие ткани [13].

При проведении остеосцинтиграфии следует учитывать, что бурые опухоли могут усиленно захватывать радиофармпрепарат, что затрудняет постановку диагноза [14]. В представленном случае пациенту проводилась остеосцинтиграфия, выявлены очаги повышенного захвата радиофармпрепарата, которые были интерпретированы как вторичное поражение.

При визуализации очаговых поражений в костях скелета у пациентов с подозрением на бурую опухоль важно уточнить причину изменений. Так как у больных первичным гиперпаратиреозом в 80% случаев причиной является аденома паращитовидной железы. Самым доступным методом является ультразвуковое исследование, а одним из лучших методов - сцинтиграфия паращитовидных желез с 99mTc-сестамиби. Компьютерная томография с контрастным усилением и магнитно-резонансная томография (МРТ) также могут помочь в выявлении аденомы паращитовидной железы, но они реже используются в предоперационном периоде для определения местоположения поражения и чаще используются в случае неудачной паратиреоидэктомии для выявления подозрения на эктопическую - часто медиастинальную - железу [15]. В представленном клиническом случае пациенту проводилось ультразвуковое исследование, сцинтиграфия паращитовидных желез не выполнялась.

Лечением бурой опухоли является устранение причины гиперпаратиреоза. Хирургические вмешательства, включая удаление пораженной ткани паращитовидной железы, могут быть эффективными. Операция на паращитовидной железе быстро снижает избыточное количество ПТГ и, таким образом, обеспечивает полную регрессию поражений с помощью ее реминерализации [16].

Заключение

Бурая опухоль - относительно редкий симптом гиперпаратиреоза, часто сочетающийся с другими проявлениями ремоделирования костной ткани. В данном клиническом наблюдении представлен случай костных проявлений гиперпаратиреоза у пациента со злокачественными новообразованиями в анамнезе. В ряде случаев у таких пациентов выявляемые изменения в костях скелета могут быть ошибочно интерпретированы как метастатическое поражение. Однако совокупность специфических рентгенологических признаков, выявляемых при КТ исследовании с контрастным усилением, а также специфические лабораторные изменения и данные анамнеза, могут помочь своевременно диагностировать данное проявление гиперпаратиреоза.