Мукормикоз клиновидной кости, ассоциированный с COVID-19 под маской асептического некроза (Клиническое наблюдение)

Введение и методы

Несмотря на то, что в настоящее время COVID-19 не носит характер глобальной пандемии, врачебному сообществу до сих пор приходится сталкиваться с его последствиями. Одним из таких осложнений является тяжелое грибковое поражение различных органов и тканей [1,2]. Главным предрасполагающим фактором развития инвазивного микоза является иммунодефицит, в том числе вторичный, который возникает в результате назначения высоких доз глюкокортикостероидов (ГКС) и антибиотиков с целью уменьшения воспалительных изменений в легких при COVID-19 [3]. Принимая во внимание низкую настороженность врачей при диагностике этого осложнения, в силу редкой его встречаемости, учитывая серьезность последствий для пациентов, актуальность данной проблемы высока.

Известно, что мукормикоз или «черная плесень» относится к острым оппортунистическим инфекциям, которые вызываются группой грибов сапрофитов типа Glomeromycota, семейства Mucorales, находящихся в почве и иногда в воздухе. Необходимо учитывать тот факт, что грибы в организме человека встречаются в качестве комменсалов на слизистых и проявляют свою патогенность, как правило, у иммунокомпрометированных людей [4].

До пандемии коронавирусной инфекции (COVID-19) мукормикоз встречался редко, так как заболеваемость его составляла менее одного случая на 100 000 человек в год [5,6]. В постковидный период ситуация значительно ухудшилась. Так, наиболее широко грибковая инфекция была распространена в Индии, на долю которой приходилось более 70% наблюдений, на долю США - 10% случаев, Египта - 6% и т.д. [7]. Однако в России на период с 2002 по 2021 год «черная плесень» была зарегистрирована в единичных случаях, по литературным данным немногим более, чем у 200 пациентов [8].

По данным Verma D.K. и Bali R.K. [9] в основе патогенеза мукормикоза, как осложнения новой коронавирусной инфекции, лежит нарушение иммунного статуса. В частности, снижение количества Т-лимфоцитов, изменения соотношения CD8 и CD4, повышение уровня провоспалительных хемокинов и цитокинов и т.д. Кроме того, выраженный ангиоинвазивный процесс при COVID-19 способствует инвазии мицелл грибов «черной плесени» в сосуды и ткани, с последующим тромбозом и как следствие некрозом [4,9]. Поражение рино-церебральной и рино-орбитальной областей объясняется преимущественно ингаляционным путем инфицирования с распространением на околоносовые пазухи [10].

Клиническая картина мукормикоза весьма вариабельная и не носит специфический характер. При поражении костей черепа может наблюдаться пульсирующая или постоянная болезненность на уровне верхнечелюстных, височных костей, наличие как экстраорального так и интраорального, а также интраназального отека, отделение секрета из носовых путей, повышение температуры [11]. Достаточно неспецифическая клиническая картина требует мультидисциплинарного подхода в диагностике и лечении данного осложнения.

Цель: проанализировать результаты обследования пациента с мукормикозом костной ткани рино-церебральной области.

Клиническое наблюдение. Пациентка Г., 74 г., длительное время предъявляла жалобы на головную боль, гнойное отделяемое из носа и периодическую гипертермию до 38 оC. Из анамнеза известно, что впервые описанные жалобы появились 1,5 года назад, через две недели после перенесенной коронавирусной пневмонии. Пациентка за медицинской помощью не обращалась. Самостоятельно принимала противовирусные и жаропонижающие. Учитывая, что лечение имело слабоположительный эффект, она через месяц обратилась к терапевту, который скорректировал лечение и назначил курс антибиотиков (азитромицин, 500 мг, амоксициллин 500 мг). На фоне лечения пациентка отмечала нормализацию температуры, но отделяемое из носа сохранялось. На протяжении года она неоднократно обращалась за помощью в различные медицинские центры, где назначали противовирусную, антибактериальную терапию, промывание носа и сосудосуживающие капли. После лечения отмечала нестойкий слабоположительный эффект. Последнее ухудшение состояния возникло за неделю до госпитализации. Пациентка обратилась к отоларингологу, который впервые за полтора года течения заболевания рекомендовал пройти мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) придаточных пазух носа.

По данным МСКТ был выявлен отек пристеночной слизистой во всех придаточных пазухах носа и обширный деструктивный процесс клиновидной кости (рис. 1). Разнокалиберные очаги деструкции определялись в теле клиновидной кости, крыльях, с преимущественным поражением малого крыла слева и разрушением дна турецкого седла. Деструктивный процесс распространялся на наружные и внутренние замыкательные пластинки. Отмечалось сообщение полости черепа в области турецкого седла с основной пазухой. Очагов патологической плотности в паренхиме мозга, мозжечке не было выявлено. Желудочки расправлены. Срединные структуры не смещены. Заключение: деструктивный процесс клиновидной кости, отек слизистой придаточных пазух носа.

При осмотре отоларингологом было выявлено наличие гнойного содержимого в полости носа и носовых ходах, подтекание из носа желтоватой жидкости. На основании этого выставлен диагноз: острый экссудативный сфеноидит с деструкцией основной кости. Из сопутствующих заболеваний у пациентки имелась бронхиальная астма, смешанная форма, легкое персистирующее контролируемое течение, ремиссия; ИБС, стабильная стенокардия напряжения 2 ФК; гипертоническая болезнь 3 ст., достигнут целевой уровень АД, риск 4, ХСН 2А, 2 ФК, ХАИТ, медикаментозно-компенсированный; ишемический инсульт от 27.08.2021 г.

В день госпитализации пациентка была прооперирована. Выполнена сфеноидотомия слева с использованием видеоэндоскопических технологий. В ходе операции визуализировалось соустье с основной пазухой слева, обтурированное гиперплазированной слизистой оболочкой, в просвете пазухи слизистое содержимое. Кость имела нехарактерный темный цвет. При осмотре соустье было расширено, на 1 см выше соустья визуализировалась ликворная фистула, прикрытая грануляционной тканью, отмечалось капельное подтекание ликвора. После удаления грануляций, ликворное отделяемое усилилось и было принято решение обтурировать ликворную фистулу жировой тканью (рис. 2а). После чего установили систему наружного дренирования люмбального ликвора. Взяты мазки на микрофлору, грибы, чувствительность к антибиотикам, КУМ, мазок по Грамму. Осложнений во время операции не было. После операции установлен диагноз: асептический некроз клиновидной кости, спонтанная назальная ликворея.

Результаты

В послеоперационном периоде пациентка была переведена в отделение реанимации и интенсивной терапии в тяжелом состоянии. Она предъявляла жалобы на слабость и головную боль. По системе наружного дренирования определялось выделение ликвора до 100 мл в сутки. Получала антибактериальную терапию, наложение давящих повязок, холод. Несмотря на проводимое лечение в анализах нарастал лейкоцитоз до цифр 14,7×109.

На третий день после оперативного лечения была проведена контрольная компьютерная томография головы (рис. 2). На серии томограмм сохранялась деструкция тела основной кости (рис. 2б). Тело и часть малого крыла клиновидной кости слева фрагментировано. По передней левой стенке прослеживается костный дефект до 1,3 мм, прикрытый жировой тканью. Лобные пазухи неразвиты. Воздушность верхнечелюстных пазух сохранена. В клетках решетчатой кости отек слизистой, небольшое количество жидкостного содержимого. В основной пазухе небольшое количество жидкостного содержимого, справа - неравномерное умеренное утолщение слизистой. В полости черепа воздух (пневмоцефалия, рис. 2в). В больших полушариях головного мозга, в стволе и мозжечке патологических очагов не определяется. Боковые желудочки симметричны. Срединные структуры не смещены.

Решением консилиума была скорректирована дальнейшая тактика ведения пациентки с назначением Цефаперазона сульбактама, Метронидазола 100,0, Магния сульфата 10 мл в виде внутривенного капельного и таблетированный прием Диакарба. С целью дегидратации было рекомендовано ограниченное потребление жидкости до 500 мл в сутки, возвышенное положение головы. Рекомендован компьютерно-томографический контроль в динамике.

По результатам лабораторного исследования были выявлены микобактерии Mucorales. При ретроспективном анализе МСКТ головы, с учетом факта перенесенного COVID-19 и лечения ГКС, а также данных бактериологического исследования был выставлен основной диагноз: острый экссудативный сфеноидит. Осложнения основного заболевания: некроз клиновидной кости на фоне мукормикоза. Спонтанная назальная ликворея. Состояние после оперативного лечения.

Было скорректировано лечение с назначением противогрибковых препаратов. На 15-ый день пациентка была выписана из стационара с рекомендацией дальнейшего лечения в «НМИЦ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко» для проведения микрохирургической и эндоскопической резекции пораженных костей и пластики дефекта основания черепа сложносоставным аутотрансплантантом.

Обсуждение

Мукормикоз является редким осложнением коронавирусной инфекции, что объясняет низкую информированность врачей о данном заболевании. Отягощает ситуацию тот факт, что грибковое поражение пазух, особенно в ранний период, не имеет специфической клинической и рентгенологической картины. Лабораторные методы диагностики также малоинформативны. Например, результативность культуральных исследований из дыхательных путей для идентификации патогена составляет около 40% [12], а серологические методы диагностики отсутствуют. Однако несвоевременное выявление и нерациональное лечение может приводить к таким осложнениям, как деформация лицевой области, потере зрения, развитию менингита и прочее, вплоть до летального исхода.

Особенностью данного клинического наблюдения является тот факт, что пациентке более полутора лет не могли поставить правильный диагноз. Это можно объяснить неспецифической клинической картиной, а также низкой настороженностью лечащих врачей о возможности развития такого редкого осложнения коронавирусной инфекции, как мукормикоз. Не был учтен факт взаимосвязи начала клинических проявлений с перенесенной инфекцией COVID-19, на которую пациентка указывала при сборе анамнеза. Несмотря на длительное малоэффективное лечение, врачи не меняли тактику ведения пациентки и не назначали дополнительные методы исследования. Позднее назначение МСКТ привело к распространению грибковой инфекции на костную ткань основания черепа и развитию выраженного деструктивного процесса клиновидной кости.

Следует добавить, что у пациентки существовали факторы риска, такие как тяжелое течение коронавирусной инфекции, при лечении которой использовали высокие дозы глюкокортикостероидов, регулярный прием лекарственных препаратов для лечения сопутствующих заболеваний (бронхиальной астмы, артериальной гипертензии). Артериальная гипертензия пациентки и сопровождающие ее нарушения микроциркуляции усугубили ангиоинвазивные процессы при COVID и привели к присоединению грибковой инфекции и деструктивному процессу костной ткани [13].

Представленное клиническое наблюдение демонстрирует чрезвычайную важность своевременного назначения компьютерной томографии и необходимость мультидисциплинарного подхода к диагностике.

Заключение

Приведенный клинический случай показывает, что у пациентов, перенесших COVID-19, существует риск развития инвазивного микоза. Разнообразие клинических проявлений, а также не специфичность рентгенологических признаков грибкового поражения (семейство Mucorales) костной ткани вызывают затруднение в постановке диагноза. Это диктует необходимость мультидисциплинарного подхода в диагностике и лечении данного осложнения коронавирусной инфекции.