Сравнительный анализ использования оригинального остеосинтеза атланта и спондилодеза по Harms при нестабильных переломах С1 позвонка

Введение и методы

Частота встречаемости перелома первого шейного позвонка в структуре позвоночно-спинномозговой травмы составляет от 3 до 13% всех повреждений шейного отдела позвоночника [1-5].

Переломы тип III В по классификации Gehweiler J.A. являются нестабильными, учитывая латеральное смещение боковых масс атланта более чем на 6,9 мм по «правилу Спенса» и разрыв поперечной связки. При таком типе переломов часто применяемым хирургическим методом является атлантоаксиальный спондилодез по Harms. В 2001 году опубликована серия наблюдений из 37 клинических случаев. Эффективность описанного метода позволяет использовать его при травматическом поражении верхнешейного отдела позвоночника. Несмотря на это создаются условия для ограничения подвижности в атлантоаксиальных суставах, снижая качество жизни пациентов [6].

В настоящее время хирургия травматического повреждения С1-позвонка представлена задним остеосинтезом [7] и трансоральной фиксацией титановой индивидуальной пластиной [8]. Разработанная и внедренная в практику новая методика остеосинтеза атланта устраняет нестабильность в атлантоаксиальном сегменте, исключает ротационный блок. Ретроспективно в представленной серии клинических случаев проведена сравнительная оценка использования разработанного метода остеосинтеза атланта и методики по Harms.

Цель исследования: провести сравнительную оценку клинических исходов применения оригинального остеосинтеза атланта и атлантоаксиального спондилодеза по Harms.

Материал и методы. С 2019 по 2024 гг., анализированы результаты хирургического лечения 18 пациентов с изолированными переломами атланта. Определяющими критериями для оперативного вмешательства в исследуемых группах были: закрытый перелом С1 позвонка; разрыв поперечной связки по данным МРТ, КТ; наличие смещения боковых масс более 6,9 мм по данным КТ или трансоральной рентгенографии; интенсивный вертеброгенный болевой синдром, отсутствие эффекта от медикаментозной терапии; ограничение амплитуды вращения головы; отсутствие сочетанной травмы шейных позвонков, черепно-мозговой травмы; информированное согласие на оперативное вмешательство.

В группе с ООА пролечено 8 пациентов, средний возраст 41,75 ± 13,91 лет, из них 6 (75%) мужчин и 2 (25%) женщин; в группе 10 пациентов с СПH средний возраст составил 40,2 ± 12,34 лет; из них 3 мужчин (30%) и 7 женщин (70%). Среднее время наблюдения в исследуемых группах составило 12 ± 6,35 месяцев. У всех пациентов этиологией перелома являлось травматическое повреждение в результате ДТП или падения с высоты. Среднее время от получения травмы до проведения операции составило 4,7 ± 3,5 дня.

Хирургическая техника. 1) Оригинальный остеосинтез атланта (ООА). Под комбинированным эндотрахеальным наркозом в положении лежа на животе с фиксацией головы в скобе Мэйфилда. Выполняется срединный разрез от иниона до С3 позвонка. С помощью микрохирургического инструментария выделяется С2 спинномозговой нерв и венозное сплетение. С помощью элеватора каудально смещается спинномозговой нерв и высокоскоростным бором формируется канал для введения винта в боковую массу атланта. Размер стержня определяется интраоперационно и устанавливается между винтами в боковых массах. Блокирующая гайка фиксирована на стороне перелома и с помощью контрактора выполняется репозиция боковых масс. Фиксируется гайка на противоположной стороне. С целью предупреждения атланто-осевой нестабильности осуществляется фиксация С1-С2 позвонков с помощью лавсановой нити или проволоки.

В послеоперационном периоде пациенты наблюдались в стационарном отделении в течение 3 дней. В течение 3 месяцев использовался шейный ортез с последующим выполнением КТ шейного отдела позвоночника для оценки степени сращения костных фрагментов С1 позвонка.

2) Атлантоаксиальный спондилодез по Harms. Под комбинированным эндотрахеальным наркозом в положении лежа на животе с фиксацией головы в скобе Мэйфилда. Выполняется срединный разрез от иниона до С4 позвонка. Высокоскоростным бором формируется канал для введения винта в боковую массу атланта, С2 позвонка. Размер стержня определяется интраоперационно, и стержень устанавливается между винтами С1-С2 позвонков.

В послеоперационном периоде дренаж удалялся в течение 1 суток после проведения оперативного вмешательства. 3 месяца пациенты использовали шейный ортез с последующим выполнением спондилографии.

Результаты

Выполнено 18 оперативных вмешательств. Средняя продолжительность операции меньше в группе ООА (85,77 ± 20,63 минут), в сравнении с группой СПH (115,55 ± 15,29 минут). Объём кровопотери практически в 2 раза меньше в группе ООА (68,88 ± 19 мл), чем в группе СПH (155,55 ± 80,79 мл). Продолжительность койко-дня существенно не отличалась между группами ООА (5 ± 1,73 дня), СПH (5 ± 2,12 дня).

В предоперационном периоде болевой синдром по ВАШ в исследуемых группах был одинаковым: ООА (8,66 ± 1 балл), СПH (8,33 ± 1,1 балл). Через 3 месяца после операции снижение интенсивности боли наблюдалось до 1,28 ± 0,48 баллов у группы ООА и 1,55 ± 0,72 балла у СПH.

Суммарное расхождение боковых масс в спондилографии в динамике было достоверно меньше в группе ООА (7,33 ± 0,5 мм против 1,37 ± 0,51 мм), чем в группе СПH (7,55 ± 0,52 мм против 6,44 ± 0,72 мм). Данные значения обусловлены чувствительностью метода СПH в связи с невозможностью выполнить полноценную репозицию костных фрагментов кольца С1 позвонка.

Существенной разницы АДИ (атланто-дентального интервала) в послеоперационном периоде не отмечалось: ООА (4,66 ± 0,7 мм против 2,11 ± 0,33 мм), СПH (4,55 ± 0,72 мм против 3,77 ± 0,66 мм).

Показатели ИИШ (индекса инвалидности шейного отдела позвоночника) перед операцией одинаковы в группах ООА (76 ± 4,12%), СПH (75,77 ± 4,5%), при последующем наблюдении в группе ООА (3,77 ± 1,56%) ниже, чем СПХ (16,44 ± 3,97%). При опросе пациенты указывали на ограничение и дискомфорт в шее, что снижало качество жизни при выполнении повседневных задач.

Амплитуда ротации головы достоверно больше в группе ООА 150 ± 8,66 градусов, против 47,22 ± 10,34 градуса в группе СПH. Данные результаты обусловлены ротационным блоком в результате спондилодеза С1-С2 позвонков.

Различий в частоте осложнений в исследовании не выявлено. Осложнением в группе ООА являлась раневая ликворея, обусловленная повреждением корешка во время проведения титанового винта. На 9 сутки люмбальный дренаж удален, в удовлетворительном состоянии выписан без признаков ликвореи. В группе СПH в послеоперационном периоде на КТ шейного отдела выявлена мальпозиция 2 степени транспедикулярного винта в С2 позвонке без повреждения позвоночной артерии. Выполнена реимплантация транспедикулярного винта. На 10 сутки пациент выписан в удовлетворительном состоянии.

Послеоперационное наблюдение в группах составило в среднем 12,77 ± 6,53 месяцев в группе ООА и 11,9 ± 6,45 месяцев в СПH. Атлантоаксиальной нестабильности не выявлено за все время наблюдения, однако в группе СПH, по данным проводимого опроса, снижено качество жизни в связи с ограничением подвижности в атлантоаксиальных и атлантоокципитальных суставах.

Обсуждение

В этом исследовании проведено сравнение рентгенологических и клинических исходов двух методов хирургического лечения нестабильного перелома С1 позвонка. Длительность операции при выполнении ООА меньше, чем СПH в связи с отсутствием необходимости проведения транспедикулярных винтов в С2 позвонок, что к тому же снижает вероятность мальпозиции винтов. Размер операционной раны меньше в группе ООА, что обусловлено меньшим объёмом скелетирования костных структур. Репозиция костных фрагментов возможна при выполнении ООА, что значительно уменьшает расстояние между суставными поверхностями С1-С2 позвонков.

Фиксация С1-С2 позвонков с помощью проволоки обеспечивает стабильность в атлантоаксиальных суставах без нарушения функциональной подвижности. В послеоперационном периоде существенной разницы болевого синдрома по ВАШ в исследуемых группах нет. Однако качество жизни было снижено в группе СПH в связи с ограничением подвижности головы.

Методом выбора хирургического лечения перелома С1 позвонка длительное время считался атлантоаксиальный спондилодез [17] по Harms. Эффективность описанного метода позволяет использовать его при травматическом, опухолевом или ревматоидном поражении верхнешейного отдела позвоночника. Несмотря на это создаются условия для ограничения подвижности в атлантоаксиальных суставах, снижая качество жизни пациентов [18]. В настоящее время часто используемым способом репозиции перелома является остеосинтез атланта [19-22]. Обеспечивая сопоставление фрагментов костного кольца с помощью компрессии между боковыми массами при меньшем объёме оперативного вмешательства. Несмотря на это в отдаленным послеоперационном периоде может встречаться нестабильность в атлантоаксиальном сегменте [23-25].

Заключение

Улучшение клинической картины отмечается при выполнении как ООА, так и СПH при нестабильном переломе С1 позвонка. Оригинальный остеосинтез обеспечивает репозицию кольца атланта, а также устраняет атлантоаксиальную нестабильность при меньшем объёме хирургического вмешательства. Учитывая малую выборку, данный метод требует дальнейшего наблюдения и исследования. Сохраняя стабильность при выполнении атлантоаксиального спондилодеза по Harms, снижается амплитуда поворота головы, что в повседневной жизни снижает качество жизни. Данные методики могут быть использованы при хирургическом лечении нестабильного перелома атланта, однако оперирующему хирургу необходимо проводить уточнение показаний и отбор пациентов при выборе типа операции.

Выводы. Результаты сравнительного анализа требуют дальнейшего исследования, учитывая небольшой срок наблюдения и недостаточную выборку пациентов. Однако разработанный способ хирургического лечения позволяет сохранить функциональный статус пациента при меньшем объёме хирургии.