Сравнение интраоперационных и госпитальных результатов применения криобаллонной и комбинированной методик изоляции легочных вен

Введение и методы

Фибрилляция предсердий (ФП) по праву считается современной эпидемией, так как количество больных с этим заболеванием насчитывает как минимум 33 миллиона человек по всему миру [1]. Ситуация ухудшается также тем, что заболеваемость данной аритмией увеличивается вдвое с каждой декадой жизни [2]. В то же время, вместе с улучшением качества оказываемой медицинской помощи отмечается увеличение длительности жизни населения. Таким образом, доля людей, наиболее подверженная возникновению ФП, прогрессивно растет [3].

Одним из наиболее опасных осложнений ФП является развитие ишемического инсульта. Также, зачастую, происходит системная эмболия, однако она развивается намного реже [4]. Известно, что ФП является одним из важнейших факторов риска в развитии сердечной недостаточности [5]. Также пароксизм ФП может резко нарушать гемодинамику, что влияет на функциональный статус пациента и, как следствие, на качество жизни.

В конце двадцатого века было доказано, что большая часть триггеров ФП расположена в устьях легочных вен (ЛВ) [6]. В связи с этим была предложена методика изоляции легочных вен (ИЛВ). Для этого изначально применялась радиочастотная аблация (РЧА), которую возможно провести с использованием эндокардиальных электродов через сосудистый доступ. Стоит отметить, что за многие годы электроды для РЧА претерпели ряд модификаций [7]. Также для ИЛВ в клинической практике применяется криобаллонный катетер. Данный инструмент позволяет наносить циркулярное воздействие в антральной части ЛП за одну криоаппликацию.

При анализе повторных операций после катетерной аблации пришли к выводу, что важнейшим фактором риска рецидива ФП является возобновление электрического проведения из ЛВ в левое предсердие (ЛП). В связи с этим продолжается поиск наиболее оптимальных подходов к изоляции легочных вен.

Результаты

Исследование является рандомизированным, проспективным, одноцентровым. Всего набрано 60 пациентов в возрасте 18-75 лет, имеющих симптомное течение аритмии. Критериями исключения являлись повторная операция по поводу ФП, сопутствующие тахиаритмии, поражение клапанов сердца тяжелой степени, наличие протезов клапанов сердца, гемодинамически значимые стенозы коронарных артерий, требующие реваскуляризации, врожденные пороки сердца, требующие хирургической коррекции, тромбоз ушка левого предсердия. Разделение участников на 2 группы выполнялось последовательно путем распределения в соотношении 1:1. В первой группе («КБА») выполнялась криобаллонная аблация, далее криокатетер менялся на двадцатиполюсный электрод Lasso для оценки остаточной активности легочных вен. Во второй группе («КБА+РЧА») также выполнялась криоаблация с последующей верификацией изоляции с помощью катетера Lasso, но при выявлении остаточных потенциалов выполнялась РЧА в соответствующих областях. Все пациенты подписали информированное согласие. Исследование одобрено локальным этическим комитетом центра (протокол № 009-2021).

Всем пациентам была проведена мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) с контрастированием легочных вен и левого предсердия. При оценке формы устья ЛВ применялся индекс овальности (ИО) ЛВ. Для этого измерялись максимальный (Dmax) и минимальный (Dmin) диаметры устья ЛВ. Для расчета ИО ЛВ использовалась формула: ИО=Dmax/Dmin. Далее в зависимости от полученных значений ИО ЛВ классифицировались как: круглые (ИО <1,2), овальные (ИО = 1,2-1,4), плоские (ИО >1,4) [8].

Технология аблации легочных вен (ИЛВ) проводилась по описанной методике [9]. В последующем выполнялась оценка сохранения синусового ритма через 3, 6 и 12 месяцев после операции. Для этого проводился дистанционный опрос, анализ ЭКГ, ХМ-ЭКГ. При возникновении аритмии пациенты приглашались на прием в поликлинику НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского. Рецидивом считался задокументированный эпизод ФП или ПТ, длящийся более 30 секунд. Возникновение аритмии в период до 3 месяцев после операции («слепой период») не учитывалось при оценке результатов лечения.

Статистическая обработка данных проводилась с помощью программ Excel 2007 Microsoft, Statistica StatSoft. Для проверки нормальности распространения признака в группе использовался тест Шапиро-Уилка. Для описания количественных данных с нормальным распределением рассчитывалось среднее значение и стандартное отклонение. Для описания количественных данных с ненормальным распределением рассчитывалась медиана, нижний и верхний квартили. Для сравнения различий количественных данных двух групп использовался U-критерий Манна-Уитни (U), для качественных параметров - точный критерий Фишера (F). Различия считались достоверными при уровне значимости р <0,05. Для проведения оценки «выживаемости» пациентов в отдаленном периоде использовался метод Каплан-Майера, а для сравнения кривых «выживаемости» использовались Лог-ранк тест, методы Кокса и Кокса-Мантеля. С целью выявления предикторов рецидива ФП после процедур ИЛВ применялся многофакторный регрессионный анализ с построением регрессионной модели пропорциональных рисков Кокса. Также применялся ROC-анализ с построением ROC-кривых, на основании которых вычислялись значения количественных показателей, обладающие наиболее оптимальным сочетанием чувствительности и специфичности при прогнозировании исходов лечения.

Важными характеристиками проведения процедуры КБА являются наличие вариантной анатомии ЛВ, форма устья ЛВ, а также объем всего ЛП. Для персонализации показателя объема ЛП был подсчитан индексированный объем ЛП, который учитывает площадь поверхности тела пациента. Он вычислялся по формуле: индекс ЛП = VЛП/(Sтела)2, где VЛП - объем ЛП, Sтела - площадь поверхности тела. Также учитывались особенности впадения ЛВ. К числу вариантной анатомии ЛВ относились общий вестибюль ЛВ, отдельное отхождение правой среднедолевой ЛВ. При оценке формы устья ЛВ применялся ИО ЛВ. Все вышеперечисленные показатели были сопоставимы в обеих группах.

Острой изоляции ЛВ во время процедуры КБА удалось добиться у всех пациентов в 100% случаев. Критерием изоляции считалось исчезновение спайковой активности в ЛВ по данным восьмиполюсного циркулярного катетера и достаточное охлаждение криокатетера. Адекватной температурой криовоздействия являлось достижение -36 оС за 90 секунд. В группе КБА у 30 пациентов было изолированно 120 ЛВ. Бонусные воздействия потребовались в 6% (7 ЛВ). Во всех случаях причиной дополнительных воздействий являлось недостижение -36 оС за 90 секунд. В группе КБА + РЧА у 30 пациентов также было изолированно 120 ЛВ. Бонусные воздействия потребовались в 10% (13 ЛВ), из которых в 54% (7 ЛВ) причиной было недостаточное охлаждение криобаллонного катетера, а в 46% (6 ЛВ) - остаточная активность ЛВ, несмотря на адекватную температуру аблации. Время изоляции (TTI - time to isolation) ЛВ удалось зарегистрировать в 20% (25 ЛВ) в первой группе и в 13% (17 ЛВ) во второй. Среднее время, когда было отмечено TTI, достоверно не отличалось ни в одной ЛВ. Таким образом, основные показатели криоаблации во всех ЛВ были сопоставимы в обеих группах.

Нами проанализирована связь формы ЛВ и необходимости проведения дополнительной КБА в ней среди всех участников исследования. Было выявлено статистически значимое различие между круглыми и плоскими ЛВ (p = 0,043) (рис. 1).

При анализе влияния вариантной анатомии ЛВ на необходимость проведения бонусных криовоздействий нами не было выявлено статистически значимого различия среди пациентов с нормальной анатомией и с наличием особенностей (p = 0,478). Среди пациентов с нормальной анатомией ЛВ в 80% (37 человек) не проводилась бонусная КБА, в то время как в 20% (9 человек) она потребовалась. С другой стороны, в выборке пациентов с вариантной анатомией ЛВ у 71% (10 пациентов) КБА ограничивалось одной криоаппликацией, в то время как лишь у 29% (4 пациента) выполняли бонусное криовоздействие. Структура распределения пациентов по данным признакам представлена на рисунке 2. Также была проанализирована минимальная температура КБА в различных по форме ЛВ среди пациентов обеих групп. Ни в одной легочной вене форма устья не влияла на степень охлаждения криокатетера.

Следующим этапом была проведена оценка остаточной активности ЛВ после КБА с использованием двадцатиполюсного циркулярного катетера Lasso. Всего в первой группе резидуальные спайки после криоаблации были зарегистрированы у 13 участников исследования. В 1 ЛВ они отмечались у 62% (8 пациентов), в 2 ЛВ у 31% (4 пациента) и во всех 4 ЛВ у 8% (1 пациент). Во второй группе одновременно с верификацией остаточной активности ЛВ была проведена РЧА ЛВ в соответствующих областях. Она потребовалась в 53% (16 пациентам) из группы КБА + РЧА. При этом в 1 ЛВ остаточная активность была у 63% (10 пациентов), в 2 и 3 ЛВ у 19% (по 3 пациента). РЧА проводилась с мощностью 32 Вт и целевой температурой 44 оC при скорости орошения 30 мл/мин. При статистическом анализе нами не было выявлено статистически значимых различий по количеству ЛВ с остаточной активностью после КБА в обеих группах. Области с остаточной активностью каждой отдельной ЛВ были распределены по восьми сегментам устья: верхний, передневерхний, передний, передненижний, нижний, задненижний, задний, задневерхний. На рисунках 3 и 4 по группам схематически изображена каждая ЛВ в виде круга, в центре которого указана доля остаточной активности относительно всех четырех ЛВ. Таким образом, чаще всего остаточные потенциалы встречались в ПНЛВ: в 21,6% в группе КБА и в 23,3% в группе КБА + РЧА.

По полученным данным чаще всего остаточная активность была зарегистрирована в нижних сегментах ЛВ: если в сумме взять вместе 3 нижних сегмента (передненижний, нижний и задненижний), то доля всей остаточной активности составит не менее половины от всех сегментов практически в каждой ЛВ. Далее было проведено сравнение частоты встречаемости остаточной активности по данным 20-ти полюсного катетера в зависимости от ИО среди всех пациентов (рис. 5). Мы получили данные, согласно которым форма ЛВ влияла на наличие резидуальных спайков после КБА с достаточной степенью правдоподобности в ЛНЛВ (p = 0,013) и ПВЛВ (p = 0,025). В остальных ЛВ не было выявлено статистически значимых различий.

Более того, была проанализирована зависимость выявления остаточной активности с помощью катетера Lasso от выполнения бонусных воздействий в разных по форме ЛВ среди всех пациентов. Всего было выполнено бонусных воздействий в 9 круглых ЛВ, из них лишь в 11% (1 ЛВ) была зарегистрирована остаточная активность по Lasso. Аналогично, в овальных ЛВ было 3 бонусных КБА, из которых в 33% (в 1 ЛВ) отмечалась остаточная активность. В плоских ЛВ бонусные криовоздействия выполнялись в 8 ЛВ, и в 63% (5 ЛВ) отмечалась остаточная активность (рис. 6). Таким образом, было выявлено статистически значимое различие по встречаемости остаточной активности, несмотря на выполнение бонусных КБА, между плоскими и круглыми ЛВ (p = 0,044). Также была проанализирована связь минимальной температуры КБА у пациентов с наличием и отсутствием остаточной активности. Нами были выявлены статистически значимые различия по степени охлаждения в ПВЛВ (p = 0,008) и ПНЛВ (p = 0,036) (рис. 7).

При анализе среднего времени флюороскопии в группе КБА оно составило 15,2 ± 7,4 минуты, а в группе КБА + РЧА 18,6 ± 9,2 минут, и данный показатель имел статистически значимое различие (p = 0,043). В то же время средняя длительность операции в первой группе составила 75,0 ± 23,2 минут, а во второй 87,8 ± 27,2 минут, что не имело статистически значимого различия (p = 0,065), однако отмечалась тенденция к более длительному времени процедуры во второй группе.

Летальных случаев и больших осложнений процедуры ИЛВ не возникло ни в одном случае. При воздействиях на правых ЛВ проводилась непрерывная стимуляция диафрагмального нерва. В 8% (5 случаях) нами был зарегистрирован парез диафрагмального нерва, и криовоздействие немедленно прекращалось. По данным контрольных рентгенограмм органов грудной клетки парез диафрагмального нерва разрешился у всех пациентов в течение года. На УЗИ вен нижних конечностей спустя сутки после операции у 2% (1 пациент) была выявлена непульсирующая гематома. По структуре осложнений между группами различий выявлено не было.

Длительность пребывания в стационаре статистически не различалась в обеих группах, и средний койко-день составил 3,90 ± 0,99 в 1 группе и 4,13 ± 1,04 во 2 группе (p = 0,378).

Обсуждение

Важной темой остается метод оценки состоятельности линии изоляции при эндокардиальной аблации. В систематическом обзоре и мета-анализе оценивали эффективность дополнительных методов верификации ИЛВ, к которым относились: введение аденозина, применение катетеров с датчиком давления на ткань, стимуляция вдоль линии изоляции и дополнительная аблация на основе данных МСКТ ЛП о толщине миокарда в области гребня между ушком ЛП и ЛВЛВ [10]. Дополнительные методики для верификации устойчивой линии аблации показали свое преимущество (относительный риск 0,56 (95% ДИ 0,43-0,73), p <0,001), что подтвердило сокращение рецидивов ФП в данных группах на 44% по сравнению с традиционной ИЛВ.

В мировой литературе описаны работы, где для верификации ИЛВ использовали двадцатиполюсный циркулярный катетер. Так, в одном исследовании катетер Lasso применяли для оценки электрической активности ЛВ до и после КБА [11]. При этом во время криотерапии использовался внутрипросветный циркулярный катетер Achieve для картирования потенциалов ЛВ, что являлось методом оценки необходимости проведения добавочной КБА. В другой работе не использовался внутрипросветный катетер при КБА, вместо него для определения ИЛВ отдельно в ЛП вводился катетер Lasso [12]. С похожей методикой КБА было проведено исследование, где основной целью было сравнить эффективность аблации каво-трикуспидального истмуса после КБА с применением РЧА в одной группе и криоэнергии в другой [13]. В работе, где сравнивалась эффективность лечения ФП при проведении КБА с использованием восьми- и двадцатиполюсного катетеров, не было выявлено разницы по удержанию синусового ритма при сроке наблюдения 12 месяцев [14].

Мы придерживались тактики, в соответствии с которой за 90 секунд температура криобаллона должна была достичь -36 оC. В случае, если не происходило достаточного охлаждения, воздействие останавливалось, и выполнялось перепозиционирование криокатетера. По данным других авторов достаточной температурой охлаждения составляло -35 оC за 90 секунд [15]. В другой работе длительность и количество криоаппликаций выбирались в зависимости от времени достижения ИЛВ [16].

В нашем исследовании добавочная КБА потребовалась в 8,3% (20 ЛВ) среди обеих групп. При анализе связи формы ЛВ с необходимостью проведения добавочной КБА была выявлена достоверная разница между круглыми и плоскими ЛВ (p = 0,043). Таким образом, форма ЛВ влияла на необходимость повторной аблации.

В нашей работе время ИЛВ удавалось зарегистрировать в 18% (44 ЛВ). При этом чаще всего TTI было зарегистрировано в ЛВЛВ в 33% (14 ЛВ), а реже всего в ЛНЛВ и ПНЛВ: по 19% (8 ЛВ). Медиана TTI достоверно не отличалась ни в одной ЛВ и находилась в пределах от 20 до 38 секунд. Стоит отметить, что TTI менее 60 секунд является хорошим прогностическим фактором успешной ИЛВ [16]. Нами отмечено, что в верхних ЛВ TTI удавалось регистрировать несколько чаще - 59% (26 ЛВ), чем в нижних - 41% (18 ЛВ). Данный факт можно объяснить более короткими мышечными муфтами нижних ЛВ [19].

При проведении КБА наиболее частым осложнением является ПДН. По данным мировой литературы данное нежелательное явление встречается в среднем в 8% [22]. В нашем исследовании ПДН отмечался в 8,3%. Стоит отметить, что данное состояние регрессировало к концу периода наблюдения, и у пациентов не отмечалось признаков дыхательной недостаточности.

Заключение

В нашей работе выполнен анализ взаимосвязи различных параметров процедуры КБА и анатомических особенностей пациентов. Мы пришли к выводу, что форма ЛВ влияла на необходимость проведения бонусных криовоздействий: выявлена разница между количеством дополнительных КБА в круглых и плоских ЛВ (p = 0,043). Вариантная анатомия ЛВ не являлась предиктором проведения бонусных криоаппликаций. Остаточная активность после этапа КБА, выявленная с помощью циркулярного катетера Lasso, чаще всего была зарегистрирована в ПНЛВ. При анализе формы ЛВ с остаточной активностью были выявлены статистически значимые различия в плоских ЛНЛВ (p = 0,013) и ПВЛВ (p = 0,025). В легочных венах, где выполнялась бонусная КБА, остаточная активность регистрировалась чаще в плоских, чем в круглых (p = 0,044). Минимальная температура КБА влияла на наличие остаточной активности в ПВЛВ (p = 0,008) и ПНЛВ (p = 0,036). В группе комбинированной ИЛВ время флюороскопии имела статистически значимые различия по сравнению с группой традиционной криоаблации (p = 0,043).