Нейроэндокринная опухоль поджелудочной железы, манифестировавшая развитием острого панкреатита и постнекротической кисты (Клиническое наблюдение)

Введение и методы

Нейроэндокринные опухоли (НЭО) поджелудочной железы (ПЖ) представляют собой редкую и гетерогенную группу новообразований, на которую приходится 1-2% всех случаев злокачественных опухолей поджелудочной железы с распространенностью менее 1 случая на 100 000 человек в год [1,2]. В последние десятилетия отмечается рост заболеваемости, обусловленный в том числе более широким внедрением в клиническую практику лучевых методов обследования и случайным обнаружением небольших бессимптомных опухолей [2,3].

НЭО ПЖ классифицируются как функционирующие и нефункционирующие в зависимости от выработки гормонов, которые обуславливают симптомы, испытываемые пациентами, при этом нефункционирующие НЭО встречаются чаще, в 50-85% случаев, и имеют худший прогноз [4,5].

Симптомы при наличии нефункционирующей НЭО часто отсутствуют или неспецифичны, и в частности из-за этого они часто диагностируются в поздней стадии [1,2] и имеют худший прогноз по сравнению с гормонально активными новообразованиями [4,5].

Небольшая по размеру нефункционирующая НЭО может сдавливать главный панкреатический проток (ГПП) и вызывать ряд осложнений, проявляющихся клинической симптоматикой. В этих случаях на начальных этапах опухоль может протекать под маской других заболеваний, таких как острый панкреатит [6-8], постнекротические кисты ПЖ [9-12] или симулируют клинико-инструментальную картину других кистозных опухолей: внутрипротоковой папиллярной муцинозной неоплазии (IPMN) [11,13], серозной или муцинозной цистаденомы ПЖ [14,15].

Представляем редкое клиническое наблюдение нефункционирующей нейроэндокринной опухоли тела ПЖ, продолжительное время протекавшей под маской панкреатита и постнекротической кисты в области хвоста ПЖ.

Клиническое наблюдение. Пациентка П., 42 лет, обратилась с жалобами на периодический дискомфорт в верхних отделах живота, усиливающиеся в ночное время.

Согласно данным анамнеза, указанные жалобы впервые появились 2 года назад. Дважды пациентка проходила стационарное обследование и консервативное лечение в условиях городских больниц по месту жительства. По данным клинической картины и результатам лучевых методов обследования (выполнялись ультразвуковое исследование органов брюшной полости (УЗИ) и компьютерная томография с контрастным усилением (КТ)) выставлялся диагноз - обострение хронического панкреатита с формированием псевдокист в области хвоста ПЖ. При этом признаков желчекаменной болезни не было, пациентка не имеет вредных привычек в виде злоупотребления алкоголем и курения, социально адаптирована, нормостенического телосложения, индекс массы тела - 25 кг/м2.

При выполнении КТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием выявлено гиподенсное образование на границе хвоста и тела ПЖ размерами 17×22×17 мм, которое необходимо дифференцировать между солидной опухолью и постнекротической кистой и кистозное образование в области хвоста ПЖ 63×58×51, наиболее вероятно, псевдокиста (рис. 1).

Выполнена магнитно-резонансная томография (МРТ) органов брюшной полости с контрастированием, по данным которой в области тела ПЖ определяется гиповаскулярное солидное образование с ровными четкими контурами размерами 16×2 мм, наиболее соответствует НЭО, и кистозные образования в области хвоста ПЖ - постнекротические кисты - размерами 53×41×52 мм (рис. 2).

Онкомаркеры - в пределах референсных значений (РЭА - 0,6 нг/мл, СА-19-9 - 7 МЕ/мл, хромогранин А - 97 мкг/л).

При выполнении эзофагогастродуоденоскопии и колоноскопии - патологии со стороны слизистой оболочки пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки и толстой кишки не выявлено.

Пациентка обсуждена на онкологическом консилиуме: учитывая имеющуюся клинико-инструментальную картину наличия опухолевого образования в теле ПЖ, которая наиболее соответствует НЭО, со сдавлением ГПП и формированием постнекротических кист в области хвоста ПЖ, принято решение о выполнении первым этапом хирургического лечения в объеме корпоро-каудальной резекции ПЖ со спленэктомией.

После выполнения верхнесрединной лапаротомии при интраоперационном исследовании в области хвоста ПЖ имеется плотное округлое новообразование размерами 8х6 см (постнекротическая киста), которое распространяется на стенку большой кривизны желудка и на селезеночный изгиб ободочной кишки (рис. 3). Другие участки ободочной кишки без явной патологии. При этом в области тела ПЖ пальпируется опухолевое образование размером 3×2 см. Селезенка увеличена в размерах до 15×10 см, визуализируются расширенные вены в малом и большом сальнике.

Учитывая наличие солидной опухоли в теле ПЖ и большого инфильтративного процесса, вовлекающего стенку желудка и ободочную кишку, невозможность полностью исключить наличие опухолевого процесса в области кистозного образования хвоста ПЖ, принято решение выполнить максимально радикальный объем оперативного вмешательства, а именно корпоро-каудальную резекцию ПЖ со спленэктомией, парциальной резекцией желудка и резекцией ободочной кишки единым блоком.

Большой сальник отделен от поперечной ободочной кишки в средней её трети и получен доступ в сальниковую сумку. После рассечения между задней стенкой желудка и передней поверхностью ПЖ выполнена мобилизация верхнего и нижнего края ПЖ в проекции перешейка, лимфаденэктомия по ходу общей и собственной печеночной артерии, в окружности чревного ствола, начального отдела селезеночной артерии. Селезеночная артерия при отхождении от чревного ствола через 1 см входит в инфильтрат.

В области отхождения от чревного ствола селезеночная артерия прошита и пересечена. При дальнейшей мобилизации нижнего края железы выявлено вовлечение в инфильтративный процесс средней ободочной вены и нижней брыжеечной вены, они перевязаны и пересечены. Мобилизован селезеночный угол и нисходящая ободочная кишка, выполнено пересечение поперечной ободочной кишки в средней трети поперечной части и средней трети нисходящей части (рис. 4).

Пересечение ПЖ выполнено с помощью монополярной коагуляции и гемостазом прошиванием. ГПП достоверно не определялся, однако его предполагаемое место было прошито. Срез ПЖ отправлен на срочное гистологическое исследование, по данным которого опухолевых клеток в нем не обнаружено.

Пересечена и перевязана селезеночная вена. Учитывая вовлечение в инфильтрат желудка по задней стенке большой кривизны, с помощью аппарата выполнена продольная парциальная резекция части большой кривизны желудка, отступя 2 см от видимого края вовлечения в инфильтративный процесс. Блок органов (корпоро-каудальный отдел ПЖ, участок ободочной кишки с брыжейкой, участок большой кривизны желудка, селезенка) с опухолью по здоровым тканям отделен от забрюшинного пространства и удален.

Непрерывность ободочной кишки восстановлена анастомозом по типу «конец-в-конец» однорядным непрерывным швом нитью PDS 4/0.

Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений. Дренажи из брюшной полости удалены на 4-е и 6-е сутки послеоперационного периода, энтеральное питание начато на 3-и сутки. Рана зажила первичным натяжением. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии на 9-е сутки после операции.

Результаты

По данным патогистологического исследования: в теле ПЖ имеется опухоль размерами 18×12 мм, с лимфатической инвазией, выходом в околопанкреатическую клетчатку, подрастанием к селезеночным сосудам, без инвазии. В крае резекции ПЖ без элементов опухоли. Опухоль не вовлекает фрагменты стенки желудка, ободочной кишки, селезенку. Имеются метастазы нейроэндокринной опухоли в 4 из 24 лимфоузлов околопанкреатической клетчатки.

Крупное кистозное образование в ткани железы граничит с опухолью, но не связано с ней, не имеет эпителиальной выстилки и представлено фиброзной тканью с очагами организующегося кровоизлияния, что соответствует морфологической картине постнекротической кисты. Стенка кисты спаяна со стенками желудка и ободочной кишки (рис. 5, 6).

По результатам иммуногистохимического исследования (ИГХ) в клетках опухоли определялась диффузная реакция c Chromogranin A (клон DAK A3, DAKO), Ki 67 - 15%, экспрессия в клетках опухоли SSTR2A 1+, SSTR5 1+. Таким образом имеет место нейроэндокринная опухоль поджелудочной железы, G2, морфологическая стадия опухоли - pT1 pN1 (4/24) cM0; M8249/3; L1; R0.

В послеоперационном периоде с учетом данных гистологического заключения, по решению онкологического консилиума было рекомендовано динамическое наблюдение. По данным контрольных обследований в динамике признаков прогрессирования заболевания нет. На момент публикации срок наблюдения составил 13 месяцев.

Нефункционирующие НЭО - редкие опухоли, которые как правило не имеют симптоматики и диагностируются случайно при выполнении лучевых методов исследования по различным поводам [2]. Однако, в ряде случаев симптоматика может быть обусловлена теми осложнениями, которые развиваются при сдавлении ГПП небольшой опухолью. В частности, это может проявляться клинической картиной острого панкреатита с болевым синдромом, повышением уровня сывороточной амилазы и соответствующими изменениями в ПЖ и окружающих тканях, обнаруживаемыми при выполнении лучевых методов диагностики [6,7,16].

Постнекротические кисты являются одним из самых частых кистозных поражений ПЖ. В доступной мировой медицинской литературе описаны единичные случаи наличия постнекротических кист на фоне опухолевой обструкции ГПП [10,17]. Так, в работе Sedhai S. и соавт. у пациента с неспецифическими жалобами на боль в эпигастральной области и раннего насыщения после приема пищи по данным КТ была обнаружена зона деструктивных изменений паренхимы в области головки и тела ПЖ размером 6×5×4 см, что можно было трактовать как постнекротическую кисту [10]. Так же было выполнено эндоскопическое УЗИ, которое позволило дополнительно выявить в головке ПЖ гипоэхогенный участок с кальцинатами размером 2×3×2,6 см, соответствующий НЭО ПЖ, что было подтверждено данными гистологического исследования удаленного препарата.

Yoshida Y. и соавт. описали редкий случай формирования постнекротической кисты и панкреатического свища между ней и плевральной полостью [18]. Пациент обратился с жалобами на одышку, был диагностирован левосторонний гидроторакс, при пункции которого обнаружена высокая амилазная активность в содержимом плевральной полости (36,854 МЕ/л). По данным МРТ подтверждено наличие цисто-плевральной фистулы. Была выполнена попытка установки чрезпапиллярного стента в ГПП, однако успеха добиться не удалось из-за наличия препятствия в области тела ПЖ. Было выполнено эндоскопическое УЗИ, при котором обнаружена гипоэхогенная опухоль в теле ПЖ размерами 15×15 мм, которая ранее не визуализировалась на КТ и МРТ. Пациент был оперирован с подозрением на карциному тела ПЖ, но по данным гистологического исследования обнаружена НЭО.

В работе Essoun S. и соавт. описана НЭО небольшого размера, которая вызвала выраженную дилатацию ГПП (которая была расценена как IPMN 1 типа) и псевдокисту в хвосте ПЖ размером 5 см [11]. Пациенту выполнена субтотальная дистальная резекция ПЖ. При гистологическом исследовании удаленного препарата был обнаружен опухолевый узел проксимальнее кистозных изменений тела и хвоста поджелудочной железы, который соответствовал НЭО и вызвал расширение ГПП с формированием поснекротической кисты, а диагноз IPMN не подтвердился.

Зачастую на этапе первичной диагностики при наличии кистозного образования, на фоне дилатации ГПП или псевдокисты, по причине малых размеров НЭО их не всегда удается обнаружить [12]. Нередки случаи, когда НЭО обнаруживается только после гистологического изучении удаленного во время операции препарата [11,13].

Иногда сами нефункционирующие НЭО могут протекать под маской постнекротических кист или других кистозных новообразований ПЖ [11,13-15]. Так, в работе Белозерских и соавт. представлен случай гигантской кистозной опухоли ПЖ размером 21 см [15]. По данным предоперационных лучевых методов исследований в хвосте ПЖ определялось инкапсулированное жидкостное образование размерами 22×15×21 см, с четкими ровными контурами. Диагноз был установлен только после операции - пациентке была выполнена дистальная резекция ПЖ со спленэктомией, по данным морфологического исследования диагностирована кистозная форма НЭО ПЖ, G2 [15].

Хотя большинство НЭО ПЖ выглядят как солидные образования, в 10-18% случаев они имеют выраженный кистозный компонент, а в 11% случаев имеют исключительно кистозную структуру [17,18]. По данным Kawamoto S. в 15% случаев стенки опухолей подобного строения не накапливают контрастный препарат при КТ, что делает их диагностику крайне затруднительной [18].

Обсуждение

Таким образом, пациенты с нефункционирующими НЭО могут иметь абсолютно различную клиническую картину - от бессимптомного течения до развития приступов ОП, требующих госпитализации в стационар. Случаи развития поствоспалительных изменений поджелудочной железы на фоне опухолевой обструкции главного панкреатического протока нефункционирующими нейроэндокринными опухолями являются редкими и непростыми в диагностическом аспекте.

Представленное клиническое наблюдение является одним из таких примеров - пациентка перенесла несколько приступов острого панкреатита (без явных этиологических факторов) с развитием постнекротической кисты ПЖ, обусловленной наличием нефункционирующей нейроэндокринными опухолями в теле поджелудочной железы.

При наличии сомнений и при нетипичных вариантах панкреатита, постнекротических кист и других кистозных образований ПЖ, необходимо использовать весь арсенал имеющихся методов лучевой диагностики (КТ, МРТ, эндоскопическое УЗИ), так как при использовании только одного метода опухоль небольших размеров не всегда удается обнаружить [10,12].

Для успешного лечения этой группы пациентов необходимо выполнение тщательного предоперационного обследования, обязательным компонентом которого являются лучевые методы исследований (КТ, МРТ, эндоскопическое УЗИ) и лабораторный контроль (хромогранин А).

Заключение

Таким образом, пациенты с нефункционирующими НЭО могут иметь абсолютно различную клиническую картину - от бессимптомного течения до развития приступов острого панкреатита, требующих госпитализации в стационар. Случаи развития поствоспалительных изменений поджелудочной железы на фоне опухолевой обструкции главного панкреатического протока нефункционирующими нейроэндокринными опухолями являются редкими и непростыми в диагностическом аспекте. Обсуждение тактики лечения пациентов с диагнозом нейроэндокринных опухлей на мультидисциплинарном онкологическом консилиуме помогает добиться наилучших результатов лечения этой непростой группы пациентов.