Редкое множественное опухолевое поражение поджелудочной железы (Клиническое наблюдение)

Введение и методы

Нейроэндокринные опухоли (НЭО) встречаются редко и составляют 0,5-1% от всех злокачественных опухолей человека. Большинство исследователей отмечают увеличение частоты заболеваемости за последние 30 лет, с ежегодным приростом заболеваемости на 3%. Наиболее частой локализацией НЭО является желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) (73%) и бронхо-легочная система (25%). Среди всех злокачественных опухолей гастроэнтеропанкреатической зоны доля НЭО составляет 2% [1]. В пределах ЖКТ большинство опухолей локализуются в тонкой кишке (28,7%), червеобразном отростке (18,9%) и прямой кишке (12,6%). Ежегодная частота возникновения НЭО поджелудочной железы колеблется от 3 до 10 случаев на 1 000 000 населения. Инсулинома - наиболее распространенная функционирующая НЭО поджелудочной железы (заболеваемость составляет 1-6 случаев на 1 000 000 населения). Заболеваемость НЭО у мужчин выше, чем у женщин (соотношение 2,6:1,8) [1]. Наиболее часто болезнь диагностируют у пациентов в возрасте от 50 до 60 лет [2].

Хирургическая резекция остается единственным радикальным методом лечения нейроэндокринных опухолей (НЭО) желудочно-кишечного тракта и поджелудочной железы [3]. Объем и тактика операции при НЭО поджелудочной железы определяются рядом ключевых факторов: размером и гистологическим типом новообразования, его точной локализацией в органе, а также наличием регионарных и отдаленных метастазов.

Для эффективного лечения нейроэндокринной опухоли поджелудочной железы необходим индивидуальный, мультидисциплинарный подход. План терапии разрабатывается персонально для каждого пациента с учетом следующих ключевых критериев: является ли опухоль гормонально-активной, ее точное расположение, наличие метастазов в лимфоузлах и других органах, а также результаты гистологического и генетического анализов.

Серозная цистаденома является доброкачественным заболеванием и нуждается в хирургическом лечении только при клинической симптоматике и невозможности исключить злокачественное перерождение. Необходимо избегать ненужных операций на поджелудочной железе, связанных с существенной частотой послеоперационных осложнений (до 30-40%).

Псевдокисты ПЖ нуждаются в лечении только при формировании осложнений. Наиболее частыми осложнениями являются инфицирование, кровотечение.

Представляемое клиническое наблюдение демонстрирует трудности дооперационной диагностике редких заболеваний поджелудочной железы.

Цель работы: анализ методов диагностики и методов лечения, повлиявших на выбор оперативного пособия при множественном поражении поджелудочной железы.

Клиническое наблюдение. Пациентка З., 35 лет, планово обследовалась по поводу периодических болей в левом подреберье, эпигастрии. По месту жительства была выполнена компьютерная томография органов брюшной полости от 11.10.2024 г., по результатам которой, признаки муцинозной цистаденомы тела и хвоста поджелудочной железы. Множественные мелкие кисты печени (билиарные гамартомы). Дополнительно пациентка сдала кровь на онкомаркеры (РЭА - 4,5 Ед/им., СА 19-9 1,9 Ед/им.), отклонений выявлено не было.

Рентгенологами нашего Центра была выполнена консультация результатов КТ, выполненного по месту жительства (рис. 1). По данным исследования, поджелудочная железа правильно расположена. Размеры головки - 32 мм. Тело и хвост поджелудочной железы значительно увеличены в размере за счет наличия многокамерного кистозного образования неправильной формы, окруженного тонкой капсулой. Контуры его четкие, неровные. В структуре образования на фоне жидкостного компонента дифференцируются септы, без признаков наличия папиллярного компонента; в структуре перегородок определяются множественные кальцинаты. Размеры образования 150×70×90 мм, имеет выраженный экстраорганный компонент. Отмечается накопление контрастного препарата септами и капсулой образования, максимально к отсроченной фазе сканирования, жидкостное содержимое не накапливает контрастный препарат ни в одну из фаз исследования. ГПП не расширен. Воротная вена проходит по заднему контуру образования, просвет не сужены, не деформирован. Селезеночная вена проходит по заднему контуру, умеренно компримирована образование. Венозные сосуды без признаков тромбоза. По заднему контуру образования проходят селезеночная и общая печеночная артерии, просветы их не сужены. Левая желудочная артерия проходит в структуре образования, просвет не сужен. Образование прилежит к задней стенке желудка, смещая его кпереди, деформируя просвет. Плотность железы не изменена (44) НU в нативную фазу. Парапанкреатическая клетчатка не изменена.

Лабораторная диагностика не показала клинически значимых отклонений от референсных значений. Уровни онкомаркеров: РЭА, АФП и CA19-9 также были в пределах нормы.

Учитывая все полученные данные, принято решение госпитализировать пациентку. На основании консилиума мультидисциплинарной команды был определен объем хирургического вмешательства: робот-ассистированная корпорокаудальная резекция поджелудочной железы.

11.04.2025 г. выполнена робот-ассистированная корпорокаудальная резекция поджелудочной железы. В брюшной полости выпота нет. Брюшина блестящая гладкая. В желудке, печени, петлях толстой и тонкой кишки и органах малого таза патологических изменений не выявлено. Печень красно-коричневого цвета, мягко-эластической консистенции. В области тела и хвоста поджелудочной железы имеются множественные разнокалиберные многокамерные кистозные образования, практически полностью замещающие паренхиму тела и хвоста поджелудочной железы (рис. 2).

Вскрыта сальниковая сумка. Тело и хвост поджелудочной железы мобилизованы с помощью ультразвукового аппарата Harmonic. Над верхнебрыжеечной веной поджелудочная пересечена отступя 5 мм от края кистозной опухоли. Гемостаз прошиванием проленом 4-0. Культя проксимального отдела поджелудочной железы ушита проленом 4-0. В процессе выделения тела и хвоста поджелудочной железы из-за плотных сращений с кистами выполнено перевязка и пересечение селезеночной артерии и селезеночной вены. Селезенка жизнеспособна.

Результаты

При этом результаты планового гистологического исследования и ИГХ показали, что при микроскопическом исследовании стенки многокамерного кистозного образования по передней поверхности поджелудочной железы представлены фиброзной тканью с выстилкой из однослойного кубического эпителия с округлыми ядрами и небольшим ободком светлой цитоплазмы. Стенка полостного образования в хвосте поджелудочной железы представлена фиброзной тканью без эпителиальной выстилки. На поверхности стенки определяются пенистые макрофаги, кристаллы холестерина. В толще микрокальцинаты. Узел в хвосте поджелудочной железы, вблизи стенки второго кистозного образования, представлен опухолью солидно-трабекулярного строения из относительно мономорфных клеток с мелкодисперсным хроматином и обильной эозинофильной цитоплазмой. Митозы, очаги некроза - отсутствуют. Опухоль имеет тонкую фиброзную псевдокапсулу. Таким образом, по результатам гистологического исследования установлен окончательный диагноз: высокодифференцированная G1 нейроэндокринная опухоль поджелудочной железы размерами 2×1×1 см. Количество митозов - 0 на 2 мм кв. рТ1 (M 8240/3). ИП Ki67 - 1,5%. Серозная олигокистозная опухоль тела поджелудочной железы. Псевдокиста хвоста поджелудочной железы.

Послеоперационный период у данной пациентки протекал без осложнений. В отделении проводилась анальгетическая, симптоматическая терапия, перевязки послеоперационных ран с растворами антисептиков. В стабильном удовлетворительном состоянии пациентка выписана на 14-е сутки под амбулаторное наблюдение хирурга по месту жительства.

Дальнейшее наблюдение и лечение пациентки проводится совместно онкологом и хирургом.

Точное установление диагноза НЭО поджелудочной железы с помощью инструментальных методов на дооперационном этапе крайне затруднительно. В первую очередь это связано с экстремальной редкостью данного типа новообразований и этой его локализации в частности. В описанном клиническом случае нейроэндокринная опухоль была локализована в области тела и хвоста поджелудочной железы у 35-летней пациентки.

Современная классификация нейроэндокринных опухолей (НЭО), разработанная Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), основана на комплексной оценке множественных параметров, включая локализацию, размер первичного очага, инвазию в сосуды и нервы, пролиферативную активность (индекс Ki-67), гистологическую дифференцировку и наличие метастатического поражения. Учёт биологической и морфологической гетерогенности НЭО позволил унифицировать терминологию и выделить прогностически значимые категории: высокодифференцированные НЭО (доброкачественное течение или неопределённый злокачественный потенциал); высокодифференцированные нейроэндокринные карциномы (G1, G2, низкая степень злокачественности); низкодифференцированные нейроэндокринные карциномы (G3, высокая степень злокачественности) [4].

Серозная цистаденома (СЦА) поджелудочной железы (ПЖ) относится к группе кистозных опухолей и составляет 1-2% среди всех новообразований этого органа. По классификации ВОЗ (5-е издание, 2019 г.) СЦА является доброкачественной опухолью (ICD-O/0), чаще встречается у женщин и располагается в хвосте или теле органа. В мировой литературе отсутствуют достоверные указания на случаи злокачественного перерождения этого новообразования [1]. Как правило, опухоль не имеет клинических проявлений. Таким образом, хирургическому лечению подлежат пациенты при невозможности исключить муцинозную цистаденому по данным КТ и МРТ [10].

Постнекротическая киста ПЖ (псевдокиста) является одним из осложнений перенесённого острого панкреатита. По различным данным, острый панкреатит и панкреонекроз осложняются формированием ПКПЖ в 7-80% случаев [11]. Второй по частоте причиной образования псевдокист является травма поджелудочной железы, при которой псевдокисты формируются в 10% случаев. Стоит отметить, что хронический панкреатит осложняется формированием кистозных образований в 20-40% случаев [12]. Генез данной псевдокисты представляется неясным, поскольку в анамнезе отсутствуют типичные предрасполагающие факторы, такие как травма ПЖ, острый панкреатит с последующим формированием панкреонекроза [13].

Для совокупной диагностике данных патологией ПЖ лучше использовать сочетание методов КТ брюшной полости и магнитно-резонансную томографию с внутривенным контрастированием [7].

Обсуждение

Хирургическая резекция остается единственным радикальным методом лечения нейроэндокринных опухолей (НЭО) желудочно-кишечного тракта и поджелудочной железы. Объем и тактика операции при НЭО поджелудочной железы определяются рядом ключевых факторов: размером и гистологическим типом новообразования, его точной локализацией в органе, а также наличием регионарных и отдаленных метастазов. Данная система стратификации обеспечивает точное определение биологического поведения опухоли и является основой для выбора оптимальной тактики лечения, при ее обнаружении первым этапом лечения принято радикальное хирургическое вмешательство [3]. Европейская Ассоциация по диагностике и лечению нейроэндокринных опухолей разработала минимально необходимые диагностические и лечебные мероприятия при НЭО поджелудочной железы [5-9].

В представленном наблюдении сочетание сразу трёх различных по природе образований поджелудочной железы (нейроэндокринная опухоль, серозная цистаденома, псевдокиста) в пределах одного органа демонстрирует, насколько сложна дооперационная дифференциальная диагностика подобных случаев без гистологической верификации.

Заключение

Окончательный диагноз, как правило, устанавливается лишь после гистологического исследования, что подтверждает необходимость активной хирургической тактики при солидных кистозных опухолях поджелудочной железы. Внедрение программ скрининга для групп риска и дальнейшее развитие методов лучевой и молекулярной диагностики являются перспективными направлениями для улучшения ранней верификации и прогноза пациентов с данной редкой патологией.