Тактика лечения пациента с первично-множественным синхронным раком большого дуоденального сосочка, прямой кишки и предстательной железы (Клиническое наблюдение)

Введение и методы

Злокачественные новообразования большого дуоденального сосочка (БДС) являются достаточно редкой локализацией онкопроцесса. И, хотя точной статистики по данной патологии на территории России нет, известно, что их встречаемость составляет примерно 5-6 случаев на 1000 000 населения в год [1].

При этом рак прямой кишки является достаточно распространенным заболеванием: на 2023 данное заболевание составило 5,6% от всех онкологических патологий, выявленных на территории РФ, с показателем встречаемости 22,61 на 100000 населения. Заболеваемость мужчин карциномой предстательной железы составляет 50,33 случая на 100000 населения на 2023 год. Обе указанных патологии показали статистически значимый прирост заболеваемости за последнее десятилетие [2]. Следует отметить, что синхронная заболеваемость раком прямой кишки и предстательной железы, хотя редка и не изучена достоверно на территории России, имеет определенные тенденции к увеличению на территории европейского континента. Об этом свидетельствует шведское исследование, включившее полные данные по всей стране с 1993 по 2019 года. За данный период было выявлено 238252 случаев рака простаты и 36862 случаев карциномы прямой кишки, 594 из них были синхронны. В 44% случаев указанные патологии обнаруживались одновременно у пациентов в возрасте 70-79 лет, 113 (19%) случаев синхронного рака было выявлено в период 1993-2001 гг., и 268 (45%) с 2011 по 2019 гг. [3].

Согласно имеющимся обобщенным данным, частота встречаемости синхронных онкологический заболеваний варьирует от 2 до 17% среди всех онкологических диагнозов [4]. Ведение таких пациентов представляет большую диагностическую и тактическую сложность, за счет усложненной диагностики и повышенных рисков распространения заболевания в случае применения конкурирующих методов лечения [5].

Случаи синхронного выявления новообразований трёх локализаций крайне редки и представлены в мировой литературе исключительно отдельными клиническими случаями [6]. Лечение таких пациентов крайне сложно, а стандартные клинические рекомендации неприменимы. В данной статье мы представляем клиническое наблюдение первично-множественного синхронного рака БДС, среднеампулярного отдела прямой кишки и предстательной железы.

Целью работы является освещение алгоритма диагностики и выбора тактики лечения пациентов с данной патологией.

Клиническое наблюдение. Пациент К., 68 лет, в начале марта 2025 г. отметил пожелтение кожного покрова, склер, потемнение мочи и осветление кала. Двенадцатого марта по месту жительства была выполнена дуоденоскопия, выявившая новообразование БДС с распространением на дистальную часть холедоха, была взята биопсия, с помощью папиллосфинктеротомии получить отток желчи в двенадцатиперстную кишку не удалось. Двумя днями позднее была выполнена ЭРХПГ, которая подтвердила внутрипротоковое распространение опухоли и стеноз дистального отдела холедоха на протяжении. Было выполнено стентирование пластиковым стентом, отток желчи получен. Данные гистологического исследования полученного материала описывали аденому БДС со склерозом и хроническим воспалением. Тогда же, 21.03.25 г., была выполнена эндоскопическая ультрасонография, заключение которой подтверждало внутрипротоковое распространение опухоли БДС.

Примерно через неделю после выписки из стационара пациент стал отмечать появление в кале незначительной примеси крови. Обратился для консультации в НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского.

На момент амбулаторного осмотра явления механической желтухи регрессировали, и пациент не проявлял никакой специфической симптоматики. В условиях Центра 01.04.2025 г. выполнена КТ, по данным которой было выявлено мягкотканное образование в просвете ДПК на уровне БДС, размерами до 12×9×30 мм. Мягкотканный компонент распространяется в просвет терминального отдела холедоха до 19 мм. Также отмечено утолщение стенки прямой кишки в среднеампулярном отделе на протяжении 38 мм. Отмечены кальцинаты в структуре предстательной железы. Помимо этого, были визуализированы конкременты желчного пузыря. Кисты почек (Bosniak 1,2). Парапельвикальные кисты слева. Аксиальная грыжа ПОД. Кисты печени. Кальциноз аортального клапана. Атеросклеротическое поражение ЛКА, брюшной аорты. Свежих очаговых и инфильтративных изменений в паренхиме легких не выявлено.

С целью верификации процесса зоны БДС 02.04.25 г. выполнена эндосонография с биопсией. В терминальном отделе холедоха, на протяжении 1,5 см, его визуализация затруднена за счет блока новообразованием. Новообразование ниже средней эхогенности, овальной формы неоднородной структуры, максимальными размерами в доступном сканированию сечении 3,7×8 мм. В области гепатодуоденальной связки визуализированы лимфатические узлы, размерами до 12 мм, наиболее вероятно воспалительного генеза.

По результатам гистологического исследования в биоптате слизистой оболочки из зоны папиллотомии, на фоне дисплазии эпителия высокой степени (high grade) обнаружены структуры аденокарциномы.

Четвертого апреля 2025 г. была выполнена колоноскопия, по результатам которой на расстоянии 10 см от ануса визуализировано циркулярное опухолевидное образование, суживающее просвет до 5-6мм. При осмотре с увеличением и в узкоспектральном режиме сосудистый рисунок нерегулярный с аваскулярными зонами, ямочный рисунок нерегулярный, на отдельных участках разрушен (тип 3 по JNET).

Полученный во время исследования биопсийный материал был представлен фрагментами слизистой оболочки толстой кишки со структурами тубулярной аденомы с дисплазией эпителия низкой и высокой степеней, а также наличием атипичных железистых и криброзных структур, принадлежащих аденокарциноме.

Дальнейший диагностический поиск был направлен на адекватное стадирование онкопроцесса прямой кишки. С этой целью 08.04.2025 г. было выполнено МРТ органов малого таза. Получена МР-картина опухоли среднеампулярного отдела прямой кишки с поверхностной инвазией в мезоректальную клетчатку, без лимфаденопатии мезоректальных и тазовых узлов. МР-стадия: сT3c, N0, CRM -, EMVI+. Определены изменения периферической зоны в базальной части предстательной железы в заднем латеральном сегменте правой доли PI-RADS 5, левой доли PI-RADS 4, подозрительные на опухолевый процесс. Изменения периферической зоны в апексе в переднем сегменте правой доли PI-RADS 5, подозрительные на опухолевый процесс.

С целью верификации процесса предстательной железы 11.04.2025 г. выполнена трепан-биопсия под контролем ТРУЗИ. По результатам которой в 2 из 12 биоптатов обнаружены структуры ацинарной аденокарциномы, 6 (3+3) баллов по Глисону.

Данные пациента были представлены на онкологическом консилиуме с участием хирургов-онкологов, урологов, онкологов-радиотерапевтов и химиотерапевтов. В условиях повышенного риска кишечной непроходимости решением консилиума была утверждена тактика оперативного лечения в объеме панкреатодуоденальной резекции и симультанной резекции прямой кишки первым этапом с применением неоадъювантной антиандрогенной терапии в отношении карциномы предстательной железы.

При дальнейшем обследовании в рамках предоперационной подготовки была выполнена коронарангиография, в ходе которой выявлен правый тип кровоснабжения миокарда и 90% стеноз передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ). Первым этапом, 24.04.25 г., было выполнено стентирование ПМЖВ стентом с лекарственным покрытием Resolute Onyx 2,75×30mm. Послеоперационный период прошел без осложнений. На контрольном осмотре кардиолога в условиях Центра было получено заключение о возможности с 24.05.25 г. госпитализации для выполнения панкреатодуоденальной резекции, низкой передней резекции прямой кишки с выведением колостомы, с отменой клопидогреля за 5-7 дней до операции под контролем агрегации тромбоцитов.

Первого июля 2025 г. было выполнено оперативное вмешательство в объеме панкреатодуоденальная резекция с сохранением привратника, лимфаденэктомия, резекция прямой кишки с тотальной мезоректумэктомией, формирование одноствольной сигмостомы, дренирование брюшной полости. Панкреатоеюноанастомоз был выполнен в технологии Blumgart и дополнен формированием наружной панкреатикоэнтеростомы. В послеоперационном периоде не было отмечено специфических осложнений, пациент был выписан в удовлетворительном состоянии на 23 сутки после оперативного вмешательства.

Результаты

По данным гистологического исследования операционного материала опухоль толстой кишки была представлена изъязвленной аденокарциномой тубулярного и криброзного строения низкой степени злокачественности (low grade). Опухоль прорастала мышечный слой стенки кишки с очагами инвазии периколитической клетчатки. Отмечена выраженная лимфоваскулярная инвазия и распространение опухоли по венам, единичные очаги периневральной инвазии. В 9 лимфоузлах региональной клетчатки без элементов опухоли. В краях резекции кишки и сосудистого пучка - без элементов опухоли.

При микроскопическом исследовании в интрапанкреатической части холедоха определена внутрипротоковая папиллярная опухоль с эпителием панкреато-билиарного типа и интраэпителиальной неоплазии высокой степени с единичными фокусами инвазивной аденокарциномы. Очагов лимфоваскулярной, венозной и периневральной инвазии выявлено не было. В 19 исследованных лимфоузлах без элементов опухоли. В краях резекции общего печеночного протока, ДПК, перешейка поджелудочной железы и околопанкреатической клетчатки элементов опухоли также выявлено не было.

Оценивая мировой опыт следует отметить, что синхронные злокачественные новообразования хотя и продолжают быть редкостью, уже перестают представлять собой единичные случаи. Описаны случаи синхронного обнаружения рака толстой кишки и желудка, или рака толстой кишки и предстательной железы. При этом в обоих вариантах предпочтение в лечении было отдано оперативному вмешательству первым этапом с последующей адъювантной химиотерапией [7,8]. Указанную тактику так же подтверждает систематический обзор литературы, включивший 124 случая из 8 различных исследований синхронного рака прямой кишки и предстательной железы. В ходе исследования были отмечены несколько лучшие результаты хирургического вмешательства по сравнению с лучевой терапией первым этапом [9]. Обращаясь к случаям синхронных новообразований верхнего этажа брюшной полости, следует отметить систематический обзор литературы Genlin Lu и соавт. Были описаны 17 случаев первично-множественных синхронных ЗНО желудка и поджелудочной железы. По результатам анализа литературы авторы отмечают улучшенные прогнозы при агрессивном хирургическом подходе по сравнению с консервативной терапией [10]. При этом следует отметить, что упоминаний о случаях первично-множественного синхронного рака БДС, прямой кишки и предстательной железы в мировой литературе автор не находит и сравнение представленной тактики лечения производится лишь с относительно схожими клиническими случаями и сериями случаев.

Обсуждение

Первично-множественный синхронный рак представляет значительные сложности даже в условиях современной развитой медицины. Выявление таких комбинированных заболеваний достаточно сложная задача, так как требует использования множества разнонаправленных, высокотехнологичных методов диагностики. А, будучи выявленным, множественный синхронный рак ставит перед врачами непростую тактическую задачу в определении тактики лечения пациента.

Заключение

Суммируя представленный опыт и опыт мировой литературы, радикальное хирургическое вмешательство следует считать приоритетным выбором на первом этапе лечения пациентов первично-множественными синхронными злокачественными новообразованиями.